PEMERINTAH KABUPATEN SIKKA

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TUANGGEO
KECAMATAN PALUE

Lembar ke :
Kode No :
Nomor :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(SPPD)

1. Pejabat yang memberikan Perintah : Kepala UPT Puskesmas Tuanggeo

2. Nama Pegawai Yang Diperintah : Romualdus Siga, A.Md.KL
NIP : 19910619 201903 1 002
3 a Pangkat dan Golongan Menurut
PP No.6 Tahun 1997 : Pengatur / IIc
b. Jabatan : Sanitarian
c. Tingkat menurut peraturan perjalanan dinas : E
4. Maksud Perjalanan Dinas : Kampanye 5 Pilar STBM
5. Alat Angkut yang dipergunakan : Kendaraan Umum
6. a. Tempat keberangkatan : Puskesmas Tuanggeo
b. Tempat Tujuan : Desa Ladolaka
7. a. Lama perjalanan dinas : 1 (Satu) hari
b. Tanggal berangkat : 13 Mei 2022
c. Tanggal tiba kembali : 13 Mei 2022

8 Pengikut
NO Nama NIP Pangkat/Gol Tingkat Perjalanan Dinas
1 Farnandez Nong Yanes, A.Md.Kep 19921029 202012 1 003 Pengatur/IIc E
2 Laurensia Lanu 19720312 199203 2 005 Penata Muda Tk.I/IIIb E

8 Pembebanan Anggaran :
a. SKPD : Dinas Kesehatan Kab.Sikka
b. Kode Rekening : 1.02.1.02.01.16.18.5.2.2.15.01
9 Keterangan Lain-lain

Ditetapkan di : Tuanggeo
Pada Tanggal : 13 Mei 2022

Kepala UPT Puskesmas Tuanggeo

Maria Agustina Longge, A.Md. Keb

Penata Tk. I III/d
NIP:19690817 200012 2 011
 SPPD Nomor : 094/133.w/133.x/133.y/ SPPD/V/2022
Berangkat dari Puskesmas Tuanggeo
(Tempat kedudukan):
Pada Tanggal : 13 Mei 2022
Ke : Desa Ladolaka

II Tiba Di : Desa Ladolaka Berangkat dari : Desa Ladolaka

Pada Tanggal : 13 Mei 2022 Ke : Puskesmas Tuanggeo
Kepala : Desa Ladolaka Pada Tanggal : 13 Mei 2022
Kepala : Desa Ladolaka

Nip.

III Tiba Di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Kepala Pada Tanggal :
Kepala

IV Tiba Di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Kepala Pada Tanggal :
Kepala

V Tiba kembali di : Puskesmas Tuanggeo

Pada Tanggal : 13 Mei 2022

Telah Diperiksa,dengan keterangan bahwa Perjalanan tersebut di atas benar dilakukan atas perintah dan semata-
mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.

Pejabat Yang Memberi Tugas

Maria Agustina Longge, A.Md. Keb

NIP:19690817 200012 2 011

VI CATATAN LAIN-LAIN

VII PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD,Pegawai yang melakukan Perjalanan Dinas,Para Pejabat yang mengesah-
kan tanggal berangkat/tiba serta Bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan
Negara apabila Negara mendapat rugi akibat kesalahan,kelalaian,dan kealpaannya.

No.SPPD : 094/133.w/133.x/133.y/ SPPD/V/2022

Berangkat dari
(Tempat kedudukan): 0
Pada Tanggal : 13 Mei 2022
Ke : Desa Ladolaka
II Tiba Di : Desa Ladolaka Berangkat dari : Desa Ladolaka
Pada Tanggal : 13 Mei 2022 Ke : 0
Kepala : Desa Ladolaka Pada Tanggal : 13 Mei 2022
Kepala : Desa Ladolaka

0 0
NIP: NIP:

III Tiba Di : 0 Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Kepala Pada Tanggal :
Kepala

0 0
NIP: NIP:

IV Tiba Di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Kepala Pada Tanggal :
Kepala

0 0
NIP: NIP:
V Tiba kembali di : Puskesmas Koting
Pada Tanggal : 13 Mei 2022

Telah Diperiksa,dengan keterangan bahwa Perjalanan tersebut di atas benar dilakukan stas perintahnya dan semata-
mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.

Pejabat Yang Memberi Tugas

Maria Agustina Longge, A.Md. Keb

NIP:19690817 200012 2 011

VI CATATAN LAIN-LAIN

VII PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD,Pegawai yang melakukan Perjalanan Dinas,Para Pejabat yang mengesah-
kan tanggal berangkat/tiba serta Bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan
Negara apabila Negara mendapat rugi akibat kesalahan,kelalaian,dan kealpaannya.
(angka 8,lampiran surat edaran Menteri Keuangan tanggal ………………………No:………………………….)
 PEMERINTAH KABUPATEN SIKKA
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TUANGGEO
KECAMATAN PALUE

SURAT PERINTAH TUGAS

No : 094/133.j/SPT/V/2022

Dasar : DPA.SKPD Dinas Kesehatan Kabupaten Sikka Tahun Anggaran 2022

MEMERINTAHKAN

Kepada : 1 Nama : Romualdus Siga, A.Md.KL

Pangkat/Gol : Pengatur / IIc
NIP : 19910619 201903 1 002
Jabatan : Sanitarian

2 Nama : Farnandez Nong Yanes, A.Md.Kep

Pangkat/Gol : Pengatur/IIc
NIP : 19921029 202012 1 003
Jabatan : Perawat Terampil

3 Nama : Laurensia Lanu

Pangkat/Gol : Penata Muda Tk.I/IIIb
NIP : 19720312 199203 2 005
Jabatan : Perawat Gigi Mahir

Untuk : Kampanye 5 Pilar STBM

Di : Desa Ladolaka
Pada tanggal : 13 Mei 2022

Ditetapkan di : Tuanggeo
Pada Tanggal : 13 Mei 2022

Pejabat Yang Memberi Tugas

Maria Agustina Longge, A.Md. Keb

Penata Tk. I III/d
NIP:19690817 200012 2 011
 LAPORAN PERJALANAN DINAS

I. Kepada Yang terhormat : Kepala UPT Puskesmas Tuanggeo

Dari Pegawai Negeri Yang : 1 Romualdus Siga, A.Md.KL
II.
Melaksanakan Tugas Nip :19910619 201903 1 002
2 Farnandez Nong Yanes, A.Md.Kep
Nip :19921029 202012 1 003
3 Laurensia Lanu
Nip : 19720312 199203 2 005
III. Dasar : * SPPD No 094/133.w/133.x/133.y/SPPD/V/2022
tanggal : 13 Mei 2022
* SPT No 094/133.j/SPT/V/2022
tanggal : 13 Mei 2022
IV. Tempat : Desa Ladolaka
V. Lamanya Perjalanan Dinas : 1 (Satu) hari 13 Mei 2022
VI. Maksud dan Tujuan Perjalanan Dinas :
a. Maksud : Kampanye 5 Pilar STBM

b. Tujuan : Meningkatkan Pengetahuan masyarakat Mengenai 5 Pilar

STBM dan Pola Hidup Bersih dan Sehat.

VII. Hasil Kegiatan :

a.Gambaran Umum Kegiatan
* Kegiatan diawali Perkenalan
* Petugas menyampaikan maksud dan tujuan Kepada Masyarakat Dusun
* Petugas Menyampaikan mengenai 5 Pilar Sanitasi Total Berbasis Masyarakat.

b. Hasil Kegiatan :
* Adapun Hasil Kampanye 5 Pilar STBM di Dusun Watuweko Desa Ladolaka Sebagai Berikut ;
* Tokoh Masyarakat, Tokoh Adat dan Masyarakat Dusun Watuweko dapat
memahami mengenai 5 Pilar STBM
* Masyarakat Siap berpartisipasi dalam rangkaian kegiatan STBM
* Masyarakat berkomitmen ingin melakukan perubahan Pola Perilaku hidup yang
lebik bersih dan sehat.

c. RTL : Kegiatan di lanjutkan dengan Pemicuan STBM yang Akan dilaksanakan Pada Bulan Juni
Tahun 2022

VIII. Penutup : Demikian Laporan ini disampaikan sebagai

informasi dan evaluasi untuk kegiatan
selanjutnya.

Tuanggeo, 13 Mei 2022

Yang Membuat Laporan:

1. Romualdus Siga, A.Md.KL

Nip : 19910619 201903 1 002

2 . Farnandez Nong Yanes, A.Md.Kep

Nip : 19921029 202012 1 003

3 Laurensia Lanu
Nip : 19720312 199203 2 005