Berangkat Dari

DINAS KESEHATAN KABUPATEN KONAWE SELATAN I. : UPTD Puskesmas Andoolo

UPTD PUSKESMAS ANDOOLO KEC. ANDOOLO (Tempat Kedudukan)
Pada Tanggal : 15 maret 2022
Alamat : Jl Poros Andoolo-Angata, Desa Andoolo Kec. Andoolo Kode Pos 93810 Ke- : Desa Bumiraya
Kepala UPTD Puskesmas Andoolo
Lampiran :
Lembar : I, II, III, IV
Kode No. :
Nomor : Sulkarnain,SKM
NIP: 19850812 2011011012

II.  Tiba di Desa Bumiraya Berangkat Dari : Desa Bumiraya

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS
Pada Tanggal 15 maret 2022 (Tempat Kedudukan)
1. Pejabat Berwenang Yang Memberi Perintah : Kepala UPTD Puskesmas Andoolo Pada Tanggal : 15 maret 2022
Ke- : UPTD Puskesmas Andoolo
2. Nama / NIP Pegawai yang di beri Perintah : Anik Sulistyowati, S.Tr.Keb
KEPALA DESA KEPALA DESA
3. a.   Pangkat dan Gol. Ruang Gaji Menurut : a.
PP No. 15 Thn. 1985
b.   Jabatan / Instansi : b. Stap UPTD Puskesmas Andoolo
c.   Gaji Pokok : c. ________________________________ _________________________
d Tingkat menurut Peraturan Perjalanan
Dinas
4 Maksud dan tujuan Perjalanan Dinas Pelaksanaan Kelas Ibu Balita

5 Alat angkutan yang dipergunakan :Kendaraan Roda dua

III. 
6 a. Tempat berangkat : a. UPTD Puskesmas Andoolo    
b. Tempat Tujuan : b Desa Bumiraya Tib
a
7. a.   Lamanya Perjalanan Dinas : a. 1 ( Satu ) hari Tiba di Berangkat Dari :
di
b.   Tanggal berangkat : b. 15 maret 2022 Pada Tanggal (Tempat Kedudukan)
c.   Tanggal harus kembali : c. 15 maret 2022 Kepala Pada Tanggal :
8. Pengikut : : Ke- :
Nama Tanggal Lahir Keterangan Kepala
1.
2.
3.
9. Pembebanan Anggaran :
a.   Instansi : IV Tiba Kembali di UPTD Pusk.Andoolo Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan
b.   Mata Anggaran : Pada Tanggal 15 maret 2022 tersebut diatas benar dilakukan atas perintahnya dan
semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu
10 Keterangan Lain- lain
yang sesingkat-singkatnya.
Kepala UPTD Puskesmas Andoolo
Dikeluarkan di UPTD Pusk.Andoolo
Pada Tanggal 15 maret 2022

Kepala UPTD Puskesmas Andoolo

KAB.KONAWE SELATAN Sulkarnain,SKM
NIP:19850812 2011011012
V CATATAN LAIN-LAIN
VI. PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan perjalanan dinas, Para
Sulkarnain,SKM Pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta Bendaharawan bertanggung jawab
berdasarkan Peraturan-Peraturan Keuangan Negara apabila Negara menderita rugi akibat
NIP:19850812 2011011012 kesalahan, kelalaian dan kealpaannya.
 Berangkat Dari
DINAS KESEHATAN KABUPATEN KONAWE SELATAN I. : UPTD Puskesmas Andoolo
UPTD PUSKESMAS ANDOOLO KEC. ANDOOLO (Tempat Kedudukan)
Pada Tanggal : 12/3/2022
Alamat : Jl Poros Andoolo-Angata, Desa Andoolo Kec. Andoolo Kode Pos 93810 Ke- : Desa Puunggapu
Kepala UPTD Puskesmas Andoolo
Lampiran :
Lembar : I, II, III, IV
Kode No. :
Nomor : Sulkarnain,SKM
NIP: 19850812 2011011012

II.  Tiba di Desa Puunggapu Berangkat Dari : Desa Puunggapu

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS
Pada Tanggal 12/3/2022 (Tempat Kedudukan)
1. Pejabat Berwenang Yang Memberi Perintah : Kepala UPTD Puskesmas Andoolo Pada Tanggal : 12/3/2022
Ke- : UPTD Puskesmas Andoolo
2. Nama / NIP Pegawai yang di beri Perintah : Ecita marnindia pratiwi Amd,keb
KEPALA DESA KEPALA DESA
3. a.   Pangkat dan Gol. Ruang Gaji Menurut : a.
PP No. 15 Thn. 1985
b.   Jabatan / Instansi : b. Stap UPTD Puskesmas Andoolo
c.   Gaji Pokok : c. ________________________________ _________________________
d Tingkat menurut Peraturan Perjalanan
Dinas
4 Maksud dan tujuan Perjalanan Dinas Pelayanan kesehatan ibu hamil (ANC)

5 Alat angkutan yang dipergunakan :Kendaraan Roda dua

III. 
6 a. Tempat berangkat : a. UPTD Puskesmas Andoolo    
b. Tempat Tujuan : b Desa Puunggapu Tib
a
7. a.   Lamanya Perjalanan Dinas : a. 1 ( Satu ) hari Tiba di Berangkat Dari :
di
b.   Tanggal berangkat : b. 12/3/2022 Pada Tanggal (Tempat Kedudukan)
c.   Tanggal harus kembali : c. 12/3/2022 Kepala Pada Tanggal :
8. Pengikut : : Ke- :
Nama Tanggal Lahir Keterangan Kepala
1.
2.
3.
9. Pembebanan Anggaran :
a.   Instansi : IV Tiba Kembali di UPTD Pusk.Andoolo Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan
b.   Mata Anggaran : Pada Tanggal 12/3/2022 tersebut diatas benar dilakukan atas perintahnya dan
semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu
10 Keterangan Lain- lain
yang sesingkat-singkatnya.
Kepala UPTD Puskesmas Andoolo
Dikeluarkan di UPTD Pusk.Andoolo
Pada Tanggal 12/3/2022

Kepala UPTD Puskesmas Andoolo

KAB.KONAWE SELATAN Sulkarnain,SKM
NIP:19850812 2011011012
V CATATAN LAIN-LAIN
VI. PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan perjalanan dinas, Para
Sulkarnain,SKM Pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta Bendaharawan bertanggung jawab
berdasarkan Peraturan-Peraturan Keuangan Negara apabila Negara menderita rugi akibat
NIP:19850812 2011011012 kesalahan, kelalaian dan kealpaannya.
 Berangkat Dari
DINAS KESEHATAN KABUPATEN KONAWE SELATAN I. : UPTD Puskesmas Andoolo
UPTD PUSKESMAS ANDOOLO KEC. ANDOOLO (Tempat Kedudukan)
Pada Tanggal : 11/3/2022
Alamat : Jl Poros Andoolo-Angata, Desa Andoolo Kec. Andoolo Kode Pos 93810 Ke- : Desa Lalobao
Kepala UPTD Puskesmas Andoolo
Lampiran :
Lembar : I, II, III, IV
Kode No. :
Nomor : Sulkarnain,SKM
NIP: 19850812 2011011012

II.  Tiba di Desa Lalobao Berangkat Dari : Desa Lalobao

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS
Pada Tanggal 11/3/2022 (Tempat Kedudukan)
1. Pejabat Berwenang Yang Memberi Perintah : Kepala UPTD Puskesmas Andoolo Pada Tanggal : 11/3/2022
Ke- : UPTD Puskesmas Andoolo
2. Nama / NIP Pegawai yang di beri Perintah : Ecita marnindia pratiwi Amd,keb
KEPALA DESA KEPALA DESA
3. a.   Pangkat dan Gol. Ruang Gaji Menurut : a.
PP No. 15 Thn. 1985
b.   Jabatan / Instansi : b. Stap UPTD Puskesmas Andoolo
c.   Gaji Pokok : c. ________________________________ _________________________
d Tingkat menurut Peraturan Perjalanan
Dinas
4 Maksud dan tujuan Perjalanan Dinas Pelacakan Dan Pendampingan Ibu Hamil Resiko Tinggi

5 Alat angkutan yang dipergunakan :Kendaraan Roda dua

III. 
6 a. Tempat berangkat : a. UPTD Puskesmas Andoolo    
b. Tempat Tujuan : b Desa Lalobao Tib
a
7. a.   Lamanya Perjalanan Dinas : a. 1 ( Satu ) hari Tiba di Berangkat Dari :
di
b.   Tanggal berangkat : b. 11/3/2022 Pada Tanggal (Tempat Kedudukan)
c.   Tanggal harus kembali : c. 11/3/2022 Kepala Pada Tanggal :
8. Pengikut : : Ke- :
Nama Tanggal Lahir Keterangan Kepala
1.
2.
3.
9. Pembebanan Anggaran :
a.   Instansi : IV Tiba Kembali di UPTD Pusk.Andoolo Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan
b.   Mata Anggaran : Pada Tanggal 11/3/2022 tersebut diatas benar dilakukan atas perintahnya dan
semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu
10 Keterangan Lain- lain
yang sesingkat-singkatnya.
Kepala UPTD Puskesmas Andoolo
Dikeluarkan di UPTD Pusk.Andoolo
Pada Tanggal 11/3/2022

Kepala UPTD Puskesmas Andoolo

KAB.KONAWE SELATAN Sulkarnain,SKM
NIP:19850812 2011011012
V CATATAN LAIN-LAIN
VI. PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan perjalanan dinas, Para
Sulkarnain,SKM Pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta Bendaharawan bertanggung jawab
berdasarkan Peraturan-Peraturan Keuangan Negara apabila Negara menderita rugi akibat
NIP:19850812 2011011012 kesalahan, kelalaian dan kealpaannya.
 Berangkat Dari
DINAS KESEHATAN KABUPATEN KONAWE SELATAN I. : UPTD Puskesmas Andoolo
UPTD PUSKESMAS ANDOLO KEC. ANDOOLO (Tempat Kedudukan)
Pada Tanggal : 16/3/2022
Alamat : Jl Poros Andoolo-Angata, Desa Andoolo Kec. Andoolo Kode Pos 93810 Ke- : Desa Puunggapu
Kepala UPTD Puskesmas Andoolo
Lampiran :
Lembar : I, II, III, IV
Kode No. :
Nomor : Sulkarnain,SKM
NIP: 19850812 2011011012

II.  Tiba di Desa Puunggapu Berangkat Dari : Desa Puunggapu

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS
Pada Tanggal 16/3/2022 (Tempat Kedudukan)
1. Pejabat Berwenang Yang Memberi Perintah : Kepala UPTD Puskesmas Andoolo Pada Tanggal : 16/3/2022
Ke- : UPTD Puskesmas Andoolo
2. Nama / NIP Pegawai yang di beri Perintah : Ecita marnindia pratiwi Amd,keb
KEPALA DESA KEPALA DESA
3. a.   Pangkat dan Gol. Ruang Gaji Menurut : a.
PP No. 15 Thn. 1985
b.   Jabatan / Instansi : b. Stap UPTD Puskesmas Andoolo
c.   Gaji Pokok : c. SAFAR AL-HABAT SAFAR AL-HABAT
d Tingkat menurut Peraturan Perjalanan
Dinas
4 Maksud dan tujuan Perjalanan Dinas Pelacakan Dan Pendampingan Ibu Hamil Resiko Tinggi

5 Alat angkutan yang dipergunakan :Kendaraan Roda dua

III. 
6 a. Tempat berangkat : a. UPTD Puskesmas Andoolo    
b. Tempat Tujuan : b Desa Puunggapu Tib
a
7. a.   Lamanya Perjalanan Dinas : a. 1 ( Satu ) hari Tiba di Berangkat Dari :
di
b.   Tanggal berangkat : b. 16/3/2022 Pada Tanggal (Tempat Kedudukan)
c.   Tanggal harus kembali : c. 16/3/2022 Kepala Pada Tanggal :
8. Pengikut : : Ke- :
Nama Tanggal Lahir Keterangan Kepala
1.
2.
3.
9. Pembebanan Anggaran :
a.   Instansi : IV Tiba Kembali di UPTD Pusk.Andoolo Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut
b.   Mata Anggaran : Pada Tanggal 16/3/2022 diatas benar dilakukan atas perintahnya dan semata-mata untuk
kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.
10 Keterangan Lain- lain
Kepala UPTD Puskesmas Andoolo
Dikeluarkan di UPTD Pusk.Andoolo
Pada Tanggal 16/3/2022

Kepala UPTD Puskesmas Andoolo

KAB.KONAWE SELATAN Sulkarnain,SKM
NIP:19850812 2011011012
V CATATAN LAIN-LAIN
VI. PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan perjalanan dinas, Para Pejabat yang
Sulkarnain,SKM mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta Bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan Peraturan-
Peraturan Keuangan Negara apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya.
NIP:19850812 2011011012
 Berangkat Dari
DINAS KESEHATAN KABUPATEN KONAWE SELATAN I. : UPTD Puskesmas Andoolo
UPTD PUSKESMAS ANDOOLO KEC. ANDOOLO (Tempat Kedudukan)
Pada Tanggal : 14/3/2022
Alamat : Jl Poros Andoolo-Angata, Desa Andoolo Kec. Andoolo Kode Pos 93810 Ke- : Desa Lalobao
Kepala UPTD Puskesmas Andoolo
Lampiran :
Lembar : I, II, III, IV
Kode No. :
Nomor : Sulkarnain,SKM
NIP:19850812 2011011012

II.  Tiba di Desa Lalobao Berangkat Dari : Desa Lalobao

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS
Pada Tanggal 14/3/2022 (Tempat Kedudukan)
1. Pejabat Berwenang Yang Memberi Perintah : Kepala UPTD Puskesmas Andoolo Pada Tanggal : 14/3/2022
Ke- : UPTD Puskesmas Andoolo
2. Nama / NIP Pegawai yang di beri Perintah : Ecita marnindia pratiwi Amd,keb
KEPALA DESA KEPALA DESA
3. a.   Pangkat dan Gol. Ruang Gaji Menurut : a.
PP No. 15 Thn. 1985
b.   Jabatan / Instansi : b. Stap UPTD Puskesmas Andoolo
c.   Gaji Pokok : c. JUNAEDIN JUNAEDIN
d Tingkat menurut Peraturan Perjalanan
Dinas
4 Maksud dan tujuan Perjalanan Dinas Pelaksanaan Kelas Ibu Hamil

5 Alat angkutan yang dipergunakan :Kendaraan Roda dua

III. 
6 a. Tempat berangkat : a. UPTD Puskesmas Andoolo    
b. Tempat Tujuan : b Desa Lalobao Tib
a
7. a.   Lamanya Perjalanan Dinas : a. 1 ( Satu ) hari Tiba di Berangkat Dari :
di
b.   Tanggal berangkat : b. 14/3/2022 Pada Tanggal (Tempat Kedudukan)
c.   Tanggal harus kembali : c. 14/3/2022 Kepala Pada Tanggal :
8. Pengikut : : Ke- :
Nama Tanggal Lahir Keterangan Kepala
1.
2.
3.
9. Pembebanan Anggaran :
a.   Instansi : IV Tiba Kembali di UPTD Pusk.Andoolo Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan
b.   Mata Anggaran : Pada Tanggal 14/3/2022 tersebut diatas benar dilakukan atas perintahnya dan
semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu
10 Keterangan Lain- lain
yang sesingkat-singkatnya.
Kepala UPTD Puskesmas Andoolo
Dikeluarkan di UPTD Pusk.Andoolo
Pada Tanggal 14/3/2022

Kepala UPTD Puskesmas Andoolo

KAB.KONAWE SELATAN Sulkarnain,SKM
NIP:19850812 2011011012
V CATATAN LAIN-LAIN
VI. PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan perjalanan dinas, Para
Sulkarnain,SKM Pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta Bendaharawan bertanggung jawab
berdasarkan Peraturan-Peraturan Keuangan Negara apabila Negara menderita rugi akibat
NIP:19850812 2011011012 kesalahan, kelalaian dan kealpaannya.
 Berangkat Dari
DINAS KESEHATAN KABUPATEN KONAWE SELATAN I. : UPTD Puskesmas Andoolo
UPTD PUSKESMAS ANDOOLO KEC. ANDOOLO (Tempat Kedudukan)
Pada Tanggal : 15/03/2022
Alamat : Jl Poros Andoolo-Angata, Desa Andoolo Kec. Andoolo Kode Pos 93810 Ke- : Desa Lalobao
Kepala UPTD Puskesmas Andoolo
Lampiran :
Lembar : I, II, III, IV
Kode No. :
Nomor : Sulkarnain,SKM
NIP: 19850812 2011011012

II.  Tiba di Desa Lalobao Berangkat Dari : Desa Lalobao

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS
Pada Tanggal 15/03/2022 (Tempat Kedudukan)
1. Pejabat Berwenang Yang Memberi Perintah : Kepala UPTD Puskesmas Andoolo Pada Tanggal : 15/03/2022
Ke- : UPTD Puskesmas Andoolo
2. Nama / NIP Pegawai yang di beri Perintah : Ecita marnindia pratiwi Amd,keb
KEPALA DESA KEPALA DESA
3. a.   Pangkat dan Gol. Ruang Gaji Menurut : a.
PP No. 15 Thn. 1985
b.   Jabatan / Instansi : b. Stap UPTD Puskesmas Andoolo
c.   Gaji Pokok : c. ZAINAL SILONDAE ZAINAL SILONDAE
d Tingkat menurut Peraturan Perjalanan
Dinas
4 Maksud dan tujuan Perjalanan Dinas Pelaksanaan Kelas Ibu Balita

5 Alat angkutan yang dipergunakan :Kendaraan Roda dua

III. 
6 a. Tempat berangkat : a. UPTD Puskesmas Andoolo    
b. Tempat Tujuan : b Desa Lalobao Tib
a
7. a.   Lamanya Perjalanan Dinas : a. 1 ( Satu ) hari Tiba di Berangkat Dari :
di
b.   Tanggal berangkat : b. 15/03/2022 Pada Tanggal (Tempat Kedudukan)
c.   Tanggal harus kembali : c. 15/03/2022 Kepala Pada Tanggal :
8. Pengikut : : Ke- :
Nama Tanggal Lahir Keterangan Kepala
1.
2.
3.
9. Pembebanan Anggaran :
a.   Instansi : IV Tiba Kembali di UPTD Pusk.Andoolo Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan
b.   Mata Anggaran : Pada Tanggal 15/03/2022 tersebut diatas benar dilakukan atas perintahnya dan
semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu
10 Keterangan Lain- lain
yang sesingkat-singkatnya.
Kepala UPTD Puskesmas Andoolo
Dikeluarkan di UPTD Pusk.Andoolo
Pada Tanggal 15/03/2022

Kepala UPTD Puskesmas Andoolo

KAB.KONAWE SELATAN Sulkarnain,SKM
NIP:19850812 2011011012
V CATATAN LAIN-LAIN
VI. PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan perjalanan dinas, Para
Sulkarnain,SKM Pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta Bendaharawan bertanggung jawab
berdasarkan Peraturan-Peraturan Keuangan Negara apabila Negara menderita rugi akibat
NIP:19850812 2011011012 kesalahan, kelalaian dan kealpaannya.
 Berangkat Dari
DINAS KESEHATAN KABUPATEN KONAWE SELATAN I. : UPTD Puskesmas Andoolo
UPTD PUSKESMAS ANDOOLO KEC. ANDOOLO (Tempat Kedudukan)
Pada Tanggal : 17/03/2022
Alamat : Jl Poros Andoolo-Angata, Desa Andoolo Kec. Andoolo Kode Pos 93810 Ke- : Desa Puunggapu
Kepala UPTD Puskesmas Andoolo
Lampiran :
Lembar : I, II, III, IV
Kode No. :
Nomor : Sulkarnain,SKM
NIP: 19850812 2011011012

II.  Tiba di Desa Puunggapu Berangkat Dari : Desa Puunggapu

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS
Pada Tanggal 17/03/2022 (Tempat Kedudukan)
1. Pejabat Berwenang Yang Memberi Perintah : Kepala UPTD Puskesmas Andoolo Pada Tanggal : 17/03/2022
Ke- : UPTD Puskesmas Andoolo
2. Nama / NIP Pegawai yang di beri Perintah : Ecita marnindia pratiwi Amd,keb
KEPALA DESA KEPALA DESA
3. a.   Pangkat dan Gol. Ruang Gaji Menurut : a.
PP No. 15 Thn. 1985
b.   Jabatan / Instansi : b. Stap UPTD Puskesmas Andoolo
c.   Gaji Pokok : c. ________________________________ _________________________
d Tingkat menurut Peraturan Perjalanan
Dinas
4 Maksud dan tujuan Perjalanan Dinas Pelaksanaan Kelas Ibu Hamil

5 Alat angkutan yang dipergunakan :Kendaraan Roda dua

III. 
6 a. Tempat berangkat : a. UPTD Puskesmas Andoolo    
b. Tempat Tujuan : b Desa Puunggapu Tib
a
7. a.   Lamanya Perjalanan Dinas : a. 1 ( Satu ) hari Tiba di Berangkat Dari :
di
b.   Tanggal berangkat : b. 17/03/2022 Pada Tanggal (Tempat Kedudukan)
c.   Tanggal harus kembali : c. 17/03/2022 Kepala Pada Tanggal :
8. Pengikut : : Ke- :
Nama Tanggal Lahir Keterangan Kepala
1.
2.
3.
9. Pembebanan Anggaran :
a.   Instansi : IV Tiba Kembali di UPTD Pusk.Andoolo Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan
b.   Mata Anggaran : Pada Tanggal 17/03/2022 tersebut diatas benar dilakukan atas perintahnya dan
semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu
10 Keterangan Lain- lain
yang sesingkat-singkatnya.
Kepala UPTD Puskesmas Andoolo
Dikeluarkan di UPTD Pusk.Andoolo
Pada Tanggal 17/03/2022

Kepala UPTD Puskesmas Andoolo

KAB.KONAWE SELATAN Sulkarnain,SKM
NIP:19850812 2011011012
V CATATAN LAIN-LAIN
VI. PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan perjalanan dinas, Para
Sulkarnain,SKM Pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta Bendaharawan bertanggung jawab
berdasarkan Peraturan-Peraturan Keuangan Negara apabila Negara menderita rugi akibat
NIP:19850812 2011011012 kesalahan, kelalaian dan kealpaannya.
 Berangkat Dari
DINAS KESEHATAN KABUPATEN KONAWE SELATAN I. : UPTD Puskesmas Andoolo
UPTD PUSKESMAS ANDOOLO KEC. ANDOOLO (Tempat Kedudukan)
Pada Tanggal : 18/03/2022
Alamat : Jl Poros Andoolo-Angata, Desa Andoolo Kec. Andoolo Kode Pos 93810 Ke- : Desa Puunggapu
Kepala UPTD Puskesmas Andoolo
Lampiran :
Lembar : I, II, III, IV
Kode No. :
Nomor : Sulkarnain,SKM
NIP: 19850812 2011011012

II.  Tiba di Desa Puunggapu Berangkat Dari : Desa Puunggapu

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS
Pada Tanggal 18/03/2022 (Tempat Kedudukan)
1. Pejabat Berwenang Yang Memberi Perintah : Kepala UPTD Puskesmas Andoolo Pada Tanggal : 18/03/2022
Ke- : UPTD Puskesmas Andoolo
2. Nama / NIP Pegawai yang di beri Perintah : Ecita marnindia pratiwi Amd,keb
LURAH LURAH
3. a.   Pangkat dan Gol. Ruang Gaji Menurut : a.
PP No. 15 Thn. 1985
b.   Jabatan / Instansi : b. Stap UPTD Puskesmas Andoolo
c.   Gaji Pokok : c. ________________________________ _________________________
d Tingkat menurut Peraturan Perjalanan
Dinas
4 Maksud dan tujuan Perjalanan Dinas Pelaksanaan Kelas Ibu Balita

5 Alat angkutan yang dipergunakan :Kendaraan Roda dua

III. 
6 a. Tempat berangkat : a. UPTD Puskesmas Andoolo    
b. Tempat Tujuan : b Desa Puunggapu Tib
a
7. a.   Lamanya Perjalanan Dinas : a. 1 ( Satu ) hari Tiba di Berangkat Dari :
di
b.   Tanggal berangkat : b. 18/03/2022 Pada Tanggal (Tempat Kedudukan)
c.   Tanggal harus kembali : c. 18/03/2022 Kepala Pada Tanggal :
8. Pengikut : : Ke- :
Nama Tanggal Lahir Keterangan Kepala
1.
2.
3.
9. Pembebanan Anggaran :
a.   Instansi : IV Tiba Kembali di UPTD Pusk.Andoolo Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan
b.   Mata Anggaran : Pada Tanggal 18/03/2022 tersebut diatas benar dilakukan atas perintahnya dan
semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu
10 Keterangan Lain- lain
yang sesingkat-singkatnya.
Kepala UPTD Puskesmas Andoolo
Dikeluarkan di UPTD Pusk.Andoolo
Pada Tanggal 18/03/2022

Kepala UPTD Puskesmas Andoolo

KAB.KONAWE SELATAN Sulkarnain,SKM
NIP:19850812 2011011012
V CATATAN LAIN-LAIN
VI. PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan perjalanan dinas, Para
Sulkarnain,SKM Pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta Bendaharawan bertanggung jawab
berdasarkan Peraturan-Peraturan Keuangan Negara apabila Negara menderita rugi akibat
NIP:19850812 2011011012 kesalahan, kelalaian dan kealpaannya.
 Berangkat Dari
DINAS KESEHATAN KABUPATEN KONAWE SELATAN I. : UPTD Puskesmas Andoolo
UPTD PUSKESMAS ANDOOLO KEC. ANDOOLO (Tempat Kedudukan)
Pada Tanggal : 22/01/2022
Alamat : Jl Poros Andoolo-Angata, Desa Andoolo Kec. Andoolo Kode Pos 93810 Ke- : Desa Ataku
Kepala UPTD Puskesmas Andoolo
Lampiran :
Lembar : I, II, III, IV
Kode No. :
Nomor : Sulkarnain,SKM
NIP: 19850812 2011011012

II.  Tiba di Desa Ataku Berangkat Dari : Desa Ataku

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS
Pada Tanggal 22/01/2022 (Tempat Kedudukan)
1. Pejabat Berwenang Yang Memberi Perintah : Kepala UPTD Puskesmas Andoolo Pada Tanggal : 22/01/2022
Ke- : UPTD Puskesmas Andoolo
2. Nama / NIP Pegawai yang di beri Perintah : Puthut daryono Amd kep
KEPALA DESA KEPALA DESA
3. a.   Pangkat dan Gol. Ruang Gaji Menurut : a.
PP No. 15 Thn. 1985
b.   Jabatan / Instansi : b. Stap UPTD Puskesmas Andoolo
c.   Gaji Pokok : c. ________________________________ _________________________
d Tingkat menurut Peraturan Perjalanan
Dinas
4 Maksud dan tujuan Perjalanan Dinas Deteksi Dini Faktor Resiko PTM di Posyandu

5 Alat angkutan yang dipergunakan :Kendaraan Roda dua

III. 
6 a. Tempat berangkat : a. UPTD Puskesmas Andoolo    
b. Tempat Tujuan : b Desa Ataku Tib
a
7. a.   Lamanya Perjalanan Dinas : a. 1 ( Satu ) hari Tiba di Berangkat Dari :
di
b.   Tanggal berangkat : b. 22/01/2022 Pada Tanggal (Tempat Kedudukan)
c.   Tanggal harus kembali : c. 22/01/2022 Kepala Pada Tanggal :
8. Pengikut : : Ke- :
Nama Tanggal Lahir Keterangan Kepala
1.
2.
3.
9. Pembebanan Anggaran :
a.   Instansi : IV Tiba Kembali di UPTD Pusk.Andoolo Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan
b.   Mata Anggaran : Pada Tanggal 22/01/2022 tersebut diatas benar dilakukan atas perintahnya dan
semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu
10 Keterangan Lain- lain
yang sesingkat-singkatnya.
Kepala UPTD Puskesmas Andoolo
Dikeluarkan di UPTD Pusk.Andoolo
Pada Tanggal 22/01/2022

Kepala UPTD Puskesmas Andoolo

KAB.KONAWE SELATAN Sulkarnain,SKM
NIP:19850812 2011011012
V CATATAN LAIN-LAIN
VI. PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan perjalanan dinas, Para
Sulkarnain,SKM Pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta Bendaharawan bertanggung jawab
berdasarkan Peraturan-Peraturan Keuangan Negara apabila Negara menderita rugi akibat
NIP:19850812 2011011012 kesalahan, kelalaian dan kealpaannya.
 Berangkat Dari
DINAS KESEHATAN KABUPATEN KONAWE SELATAN I. : UPTD Puskesmas Andoolo
UPTD PUSKESMAS ANDOOLO KEC. ANDOOLO (Tempat Kedudukan)
Pada Tanggal : 24/01/2022
Alamat : Jl Poros Andoolo- Angata, Desa Andoolo Kec. Andoolo Kode Pos 93810 Ke- : Kelurahan Potoro
Kepala UPTD Puskesmas Andoolo
Lampiran :
Lembar : I, II, III, IV
Kode No. :
Nomor : Sulkarnain,SKM
NIP:19850812 2011011012

II.  Tiba di Kelurahan Potoro Berangkat Dari : Kelurahan Potoro

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS
Pada Tanggal 24/01/2022 (Tempat Kedudukan)
1. Pejabat Berwenang Yang Memberi Perintah : Kepala UPTD Puskesmas Andoolo Pada Tanggal : 24/01/2022
Ke- : UPTD Puskesmas Andoolo
2. Nama / NIP Pegawai yang di beri Perintah : Puthut daryono Amd kep
LURAH LURAH
3. a.   Pangkat dan Gol. Ruang Gaji Menurut : a.
PP No. 15 Thn. 1985
b.   Jabatan / Instansi : b. Stap UPTD Puskesmas Andoolo
c.   Gaji Pokok : c. ________________________________ _________________________
d Tingkat menurut Peraturan Perjalanan
Dinas
4 Maksud dan tujuan Perjalanan Dinas Deteksi Dini Faktor Resiko PTM di Posyandu

5 Alat angkutan yang dipergunakan :Kendaraan Roda dua

III. 
6 a. Tempat berangkat : a. UPTD Puskesmas Andoolo    
b. Tempat Tujuan : b Kelurahan Potoro Tib
a
7. a.   Lamanya Perjalanan Dinas : a. 1 ( Satu ) hari Tiba di Berangkat Dari :
di
b.   Tanggal berangkat : b. 24/01/2022 Pada Tanggal (Tempat Kedudukan)
c.   Tanggal harus kembali : c. 24/01/2022 Kepala Pada Tanggal :
8. Pengikut : : Ke- :
Nama Tanggal Lahir Keterangan Kepala
1.
2.
3.
9. Pembebanan Anggaran :
a.   Instansi : IV Tiba Kembali di UPTD Pusk.Andoolo Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan
b.   Mata Anggaran : Pada Tanggal 24/01/2022 tersebut diatas benar dilakukan atas perintahnya dan
semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu
10 Keterangan Lain- lain
yang sesingkat-singkatnya.
Kepala UPTD Puskesmas Andoolo
Dikeluarkan di UPTD Pusk.Andoolo
Pada Tanggal 24/01/2022

Kepala UPTD Puskesmas Andoolo

KAB.KONAWE SELATAN Sulkarnain,SKM
NIP:19850812 2011011012
V CATATAN LAIN-LAIN
VI. PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan perjalanan dinas, Para
Sulkarnain,SKM Pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta Bendaharawan bertanggung jawab
berdasarkan Peraturan-Peraturan Keuangan Negara apabila Negara menderita rugi akibat
NIP:19850812 2011011012 kesalahan, kelalaian dan kealpaannya.