PEMERINTAH KABUPATEN TULANG BAWANG BARAT

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS RAWAT INAP MAMPU PONED
Alamat jl. Poros Totomulyo Kec. Gunung Terang Kab. Tulang Bawang Barat, Kode Pos 34683

Lembar Ke :
Kode No :

Nomor : 90/1081/II.02.7/TUBABA/2023

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(SPPD)

1 Kuasa Pengguna Anggaran BANDARUDIN, A. Md. Kep

Ika Susanti, A.Md.KL

2 Nama/NIP Pegawai yang di perintahkan
NIP.198906302019022009
3 a.       Pangkat & Golongan a.    Pengatur/IIc
     
b.  
b.      Jabatan Staff Puskesmas
     
c.      Tingkat menurut Perjalanan Dinas c.   
     
d.  
     
4 Maksud Perjalanan Dinas e. …………………………

5 Alat Angkut yang digunakan Kendaraan Roda Dua

6 a.       Tempat berangkat a.    UPTD Puskesmas Rawat Inap Mampu Poned Toto Mulyo
     
b.  
b.      Tempat Tujuan       Tiyuh Setia Agung
a.   
7 a.      Lama Perjalanan Dinas       1 Hari
b.  
b.      Tanggal Berangkat       03 Juli 2023
c.   
c.      Tanggal harus kembali       03 Juli 2023

8 Pengikut : Nama Tgl Lahir NIP Keterangan

NIP.1989051520220320
dr. Neny Khairunnisa Sanitarian Terampil -
05
- Dokter Ahli Pertama - Err:502
- - - Err:502
- - - Err:502

9 Pembebanan Anggaran
a. Instansi a. UPTD Puskesmas Rawat Inap Mampu Poned Toto Mulyo
b. Nomor DPA b.
c. Nomor Rekening c. 5.1.02.04.01.0001
10 Keterangan Lain

Dikeluarkan di Toto Mulyo

Pada tanggal, 01 Juli 2023
KEPALA UPTD PUSKESMAS RAWAT INAP
MAMPU PONED TOTOMULYO

BANDARUDIN, A. Md. Kep

NIP. 196904091991011001
 SPPD No. : 90/1081/II.02.7/TUBABA/2023
Berangkat dari
: UPTD Puskesmas Rawat Inap Mampu Poned Toto Mulyo

(tempat kedudukan)
Pada tanggal
: 03 Juli 2023
Ke
: Tiyuh Setia Agung

KEPALA UPTD PUSKESMAS RAWAT INAP

MAMPU PONED TOTOMULYO

BANDARUDIN, A. Md. Kep

NIP. 196904091991011001
II. Tiba di Berangkat dari
: Tiyuh Setia Agung : Tiyuh Setia Agung
Pada tanggal Ke
: 03 Juli 2023 : UPTD Puskesmas Rawat Inap Mampu

Poned Toto Mulyo

Pada tanggal
: 03 Juli 2023

Mengetahui, Mengetahui,

III.Tiba di Berangkat dari

: :
Pada tanggal Ke
: :
Pada tanggal
Kepala : :
Kepala :

IV.Tiba di Berangkat dari

: :
Pada tanggal Ke
: :
Pada tanggal
Kepala : :
Kepala :

V. Tiba Kembali di : UPTD Puskesmas Rawat Mampu Poned Toto Mulyo

Pada Tanggal 03 Juli 2023
Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut atas
perintahnya dan semata - mata untuk kepentingan jabatan dalam
waktu yang sesingkat - singkatnya.
KEPALA UPTD PUSKESMAS RAWAT INAP
MAMPU PONED TOTOMULYO

BANDARUDIN, A. Md. Kep

NIP. 196904091991011001
VI.Catatan lain-lain :
VII.PERHATIAN:
Pejabat pengguna anggaran yang menerbitkan SPD, Pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan
tanggal berangkat / tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggung jawab berdasarkan peraturan - peraturan keuangan
daerah apa bila daerah menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian, dan kealpaannya.
 No. BKU : …..
Kode Rekening : …..
Tanggal : …..
Thn Anggaran : 2023

KWITANSI

Sudah Terima Dari : Kuasa Pengguna Anggaran Dinas ……………………..

Uang Sebanyak : ###
Untuk Pembayaran : Biaya Harian Perjalanan Dinas Dalam Rangka Melaksanakan Kegiatan
###
Dengan Rincian Sebagai Berikut :
No Nama Gol Rincian Perjalanan Jmlh Terima (Rp) Tanda Tangan
1 ### Err:504 2 hr x Rp Err:504 Rp Err:504
2 ### Err:504 2 hr x Rp Err:504 Rp Err:504
Total Rp Err:504

Terbilang : Rp. Err:504

Mengetahui/ Menyetujui …………….., , ,2022

Kepala Dinas …………………………………. Bendahara Pengeluaran
Pengguna Anggaran

Nama……………………………………. Nama…………………………………….
NIP : …………………………………….. NIP : ……………………………………..
 PEMERINTAH KABUPATEN TULANG BAWANG BARAT
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS RAWAT INAP MAMPU PONED
TOTOMULYO
Alamat jl. Poros Totomulyo Kec. Gunung Terang Kab. Tulang Bawang Barat, Kode Pos 34683

SURAT PERINTAH TUGAS

800/ /II.02.7/TUBABA/2023

Dasar : Peraturan Menteri Kesehatan No.42 Tahun 2023 tentang Petunjuk Teknis Penggunaan Dana Alokasi Khusus

Nonfisik Bidang Kesehatan Tahun Anggaran 2023

Dengan ini Memerintahkan Pegawai Puskesmas Totomulyo di bawah ini :

NO NAMA PANGKAT/GOLONGAN JABATAN

Fatmawati Aslam, A.Md.Keb

1. Penata Muda Tk.I/IIIb Pelaksana Program KIA/KB
NIP.198906062011012004

Ernawati, A.Md.Keb
2. Penata Muda Tk.I/IIIb Bidan Mahir
NIP.197502202006042008

Untuk Melaksanakan :

1. Perjalanan Dinas Dalam Rangka Kegiatan Kelas Ibu Hamil di Posyandu Melati I Tiyuh Setia Bumi

2. Surat perintah tugas ini berlaku pada tanggal 03 Juli 2023

3. Segala biaya yang timbul akibat terbitnya surat perintah ini dibebankan pada anggaran

UPTD Puskesmas Rawat Inap Mampu PONED Totomulyo

4. Melaporkan hasil perjalanan dinas kepada Kepala UPTD Puskesmas Rawat Inap

Mampu PONED Totomulyo

Demikian Surat Tugas ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Toto Mulyo

Pada Tanggal : Juli 2023

KEPALA UPTD PUSKESMAS

RAWAT INAP MAMPU PONED TOTOMULYO

KABUPATEN TULANG BAWANG BARAT

BANDARUDIN, A. Md. Kep.

NIP. 196904091991011001
SKPD : 0 Lembar Ke :
UPTD PUSKESMAS RAWAT INAP MAMPU PONED TOTOMULYO Kode No :
Nomor : 090/ /II.02.7/TUBABA/2023

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(SPPD)

Berdasarkan Surat Perintah Tugas Nomor : 800/1068/II.02.7/TUBABA/2023 Tanggal : 03 Juli 2023

1 Pejabat Yang Memberi Perintah BANDARUDIN, A. Md. Kep / Nip.196904091991011001

Pegawai Yang Diperintah Fatmawati Aslam, A.Md.Keb

2
NIP Pegawai Yang Diperintah NIP.198906062011012004

3 a. Pangkat & Golongan a. Penata Muda Tk.I/IIIb

b. Jabatan b. -

c. Tingkat menurut Perjalanan Dinas c.

Perjalanan Dinas Dalam Rangka Kegiatan Kelas Ibu Hamil di Posyandu Melati I Tiyuh
4 Maksud Perjalanan Dinas
Setia Bumi

5 Alat Angkut yang digunakan Kendaraan Roda Dua

6 a. Tempat berangkat UPTD Puskesmas Rawat Inap Mampu Poned Toto Mulyo

b. Tempat Tujuan Tiyuh Setia Bumi Posy.Melati I

7 a. Lama Perjalanan Dinas 1 Hari

b. Tanggal Berangkat 03 Juli 2023

c. Tanggal harus kembali 03 Juli 2023

8 Pengikut
No. Nama Tgl Lahir NIP Keterangan
NIP.197502202006042
1. Ernawati, A.Md.Keb Pelaksana Program KIA/KB 0
008
2. - Bidan Mahir - 0
3. - - - 0
4. - - - 0

9 Pembebanan Anggaran
a. Instansi a. UPTD Puskesmas Rawat Inap Mampu Poned Toto Mulyo
b. Nomor DPA b. 0
c. Nomor Rekening c. 5.1.02.04.01.0003

10 Keterangan Lain

Dikeluarkan di Toto Mulyo

Pada tanggal, Maret 2023
KEPALA UPTD PUSKESMAS RAWAT INAP
MAMPU PONED TOTOMULYO

BANDARUDIN, A. Md. Kep

NIP. 196904091991011001
 I. Berangkat dari
:
(tempat kedudukan)
Pada tanggal : Maret 2023

Ke : Tiyuh Setia Bumi Posy.Melati I

KEPALA UPTD PUSKESMAS RAWAT INAP

MAMPU PONED TOTOMULYO

BANDARUDIN, A. Md. Kep

NIP. 196904091991011001
II. Tiba di
: Tiyuh Setia Bumi Posy.Melati I Berangkat dari : Tiyuh Setia Bumi Posy.Melati I
Pada tanggal
: Maret 2023 Ke : UPTD Puskesmas Rawat Inap Mampu
Poned Toto Mulyo

Pada tanggal : Maret 2023

Mengetahui, Mengetahui,

III.Tiba di
: Berangkat dari :
Pada tanggal
: (tempat kedudukan)
Kepala : Ke :
Pada tanggal :
Kepala :

IV.Tiba di
: Berangkat dari :
Pada tanggal
: (tempat kedudukan)
Kepala : Ke :

Pada tanggal :
Kepala :

V.Tiba di : UPTD Puskesmas Rawat Mampu Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut atas
(tempat kedudukan) Poned Toto Mulyo perintahnya dan semata - mata untuk kepentingan jabatan dalam
waktu yang sesingkat - singkatnya.
Pada tanggal : Maret 2023

KEPALA UPTD PUSKESMAS RAWAT INAP KEPALA UPTD PUSKESMAS RAWAT INAP
MAMPU PONED TOTOMULYO MAMPU PONED TOTOMULYO

BANDARUDIN, A. Md. Kep BANDARUDIN, A. Md. Kep

NIP. 196904091991011001 NIP. 196904091991011001
VI.Catatan lain-lain :
VII.PERHATIAN :
Pejabat pengguna anggaran yang menerbitkan SPD, Pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan
tanggal berangkat / tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggung jawab berdasarkan peraturan - peraturan keuangan
daerah apa bila daerah menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian, dan kealpaannya.
SKPD : 1.02.02.2.02.34 Lembar :
UPTD PUSKESMAS RAWAT INAP MAMPU PONED TOTO MULYO Kode No :
Nomor : 090/ /II.02.7/TUBABA/2023

SURAT PERJALANAN DINAS (SPD)

Berdasarkan Surat Perintah Tugas Nomor : 800/ /II.02.7/TUBABA/2023 Tanggal : Juli 2023

1. Kuasa Pengguna Anggaran Bandarudin,A.Md.Kep

2. Nama Pegawai Yang Diperintah Viola Violentina, S.Tr.Keb/199709202022032018

a. Pangkat dan Golongan a. Penata Muda /IIIa

UPTD Puskesmas Rawat Inap Mampu

b. Jabatan/Instansi b. Bidan Ahli Pertama /
Poned Toto Mulyo

c. Tingkat menurut Peraturan Perjalanan Dinas c.

4. Maksud Perjalanan Dinas Dalam Rangka Deteksi dini/Skrining faktor risiko & PTM Prioritas Instansi

5. Kendaraan yang dipergunakan Kendaraan Roda Dua

6. a. Tempat Berangkat a. UPTD Puskesmas Rawat Inap Mampu Poned Toto Mulyo

b. Tempat Tujuan b. SMPN Satu Atap 6 Tulang Bawang Barat

7. a. Lamanya Perjalanan Dinas a. 1 (Satu) Hari

b. Tanggal Berangkat b. 13 Juli 2023

c. Tanggal harus Kembali c. 13 Juli 2023

8 Pengikut
NO Nama/NIP Tanggal Lahir Keterangan
1 Robbi Atus Solehah, A.Md.Keb/199305072022032015 5/7/1993 Bidan Terampil

2 Ristiani, A.Md.KL/08.3.18003 6/9/1988 Sanitarian

3 - - -

4 - - -

9. Pembebanan Anggaran
a. Instansi a. UPTD Puskesmas Rawat Inap Mampu Poned Toto Mulyo
b. Nomor DPA b.
c. Nomor Rekening c. 5.1.02.04.01.0003

10. Keterangan lain

Di Keluarkan di : Toto Mulyo

Tanggal : Juli 2023

Kuasa Pengguna Anggaran

BANDARUDIN, A. Md. Kep

NIP. 196904091991011001
I. Berangkat dari : UPTD Puskesmas Rawat Inap Mampu Poned Toto Mulyo
(tempat kedudukan)
Ke : SMPN Satu Atap 6 Tulang Bawang Barat
Pada tanggal : 13 Juli 2023

Kepala UPTD Puskesmas

Rawat Inap Mampu Poned Toto Mulyo

BANDARUDIN, A. Md. Kep

NIP. 196904091991011001

Tiba di : SMPN Satu Atap 6 Tulang Bawang Barat Berangkat dari : SMPN Satu Atap 6 Tulang Bawang Barat
II.
Pada tanggal : 13 Juli 2023 Ke : UPTD Puskesmas Rawat Inap Mampu Poned Toto Mulyo

Kepala : Kepala :

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :

Pada tanggal :

IV. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :

V. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :

VI. Tiba di : Telah diperiksa dengan keterangan, bahwa perjalanan

UPTD Puskesmas Rawat Inap Mampu Poned Toto Mulyo
(tempat kedudukan) tersebut atas perintahnya dan semata-mata untuk
Pada tanggal : 13 Juli 2023 kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya

Kuasa Pengguna Anggaran Kuasa Pengguna Anggaran

BANDARUDIN, A. Md. Kep BANDARUDIN, A. Md. Kep

NIP. 196904091991011001 NIP. 196904091991011001
VII. Catatan Lain-Lain
VIII.PERHATIAN
Pejabat Pengguna Anggaran yang Menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat
yang mengesahkan tanggal berangkat / tiba, serta bendahara bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan
Keuangan Daerah, apabila daerah menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya
 RINCIAN BIAYA PERJALANAN DINAS

Lampiran SPPD Nomor : 90/1257/II.02.7/TUBABA/2023

Tanggal : 22 Juli 2023

No Perincian Biaya Jumlah Keterangan

1 Uang Transport
Rp. 50.000 x 2 Orang x 1 hari Rp. 100.000
Penemuan Kasus HBsAg Pada Bayi 9-12 bulan di
Posyandu Dahlia II Tiyuh Kagungan Jaya

TOTAL Rp. 100.000

Seratus Ribu Rupiah

Terbilang

Telah Dibayar Sejumlah Uang Sebesar Totomulyo, 2023

Rp. 100.000 Telah Menerima Sejumlah Uang
Rp. 100.000

Bendahara Pengeluaran Yang Menerima

Dyanis Oktaria, A.Md.Keb Fatmawati Aslam, A.Md.Keb

NIP.199110242017052001 NIP.198906062011012004

PERHITUNGAN SPPD RAMPUNG

Ditetapkan Sejumlah Rp. 100.000

Yang telah dibayar Rp. 100.000
Sisa kurang / Lebih Rp -

Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan

Ernawati, AMd.Keb
NIP.197502202006042008
 PEMERINTAH KABUPATEN TULANG BAWANG BARAT
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS RAWAT INAP MAMPU PONED
TOTOMULYO
Alamat jl. Poros Totomulyo Kec. Gunung Terang Kab. Tulang Bawang Barat, Kode Pos 34683

DAFTAR PENERIMAAN TRANSPORT

KEGIATAN KELAS IBU BALITA DI POSYANDU DAHLIA II TIYUH KAGUNGAN JAYA
TEMPAT : Tiyuh Gunung Terang Pos.MawarIII
TANGGAL : 03 Juli 2023

NO NAMA NOMOR REKENING JUMLAH DITERIMA TANDA TANGAN

Tutik Trianawati,S.Kep
1. 1740884749 RP.50.000
NIP.198509022009022007
Denti Maulidia,A.Md.Kep
2. 1754456832 RP.50.000
NIP.198101102014072002
Lely Evayanti,S.Tr.Keb
3. 1740885017 RP.50.000
NIP.198904112017052004
-
4 - -
-
-
5. - -
-
TOTAL Rp. 150.000

Totomulyo, 2023
Bendahara Pengeluaran Kuasa Pengguna Anggaran

Dyanis Oktaria, A.Md.Keb BANDARUDIN, A. Md. Kep

NIP.199110242017052001 NIP. 196904091991011001