PEMERINTAH KABUPATEN MOJOKERTO

KECAMATAN KUTOREJO
DESA WONODADI
Jl.Cendrawasih No. 50 Email: wonodadi13@gmail.com Kode Pos: 61383

Lembar Ke :
Kode No. :
Nomor : 090/150/416-307.13/2022

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

1. Pengguna Anggaran : Kepala Desa Wonodadi
2. Nama pegawai yang
: SYADAM BUDI SATRIANTO
diperintah
3. a. Pangkat dan Golongan a -
b. Jabatan/Instansi b Kepala Dusun
c. Tingkat Biaya Perjalanan c Dalam Kecamatan
Apel Bersama Penanaman Pohon Dalam Rangka
4. Maksud Perjalanan Dinas :
Pencegahan Banjir dan Tanah Longsor
5. a. Tempat Berangkat a. Kantor Desa Wonodadi
b. Tempat Tujuan b. KORAMIL 0815-13/KUTOREJO
6. a. Tanggal Berangkat a. 15 Maret 2022
b. Tanggal Kembali b. 15 Maret 2022
7. Alat angkut yang
: RODA 4
dipergunakan
8. Pengikut Nama

1. PANDU EKO SUSWANTO 4.

2. SUTOYO 5.
3. IKHSAN EFENDI 6.

9. Pembebanan Anggaran
a. Instansi a. Kantor Desa Wonodadi
b. Mata Anggaran b. APBDesa Tahun 2022

10. Keterangan lain-lain : -

Ditetapkan di : Wonodadi
Pada Tanggal : 14 Maret 2022
Kepala Wonodadi

MISKAN
 I. Berangkat dari : Kantor Desa Wonodadi
Ke : KORAMIL 0815-13/KUTOREJO
Pada Tanggal : 15 Maret 2022

Kepala Wonodadi

( MISKAN )
II. Tiba di : KORAMIL Berangkat dari : KORAMIL
0815-13/KUTOREJO 0815-13/KUTOREJO
Pada Tanggal : 15 Maret 2022 Ke : Kantor Desa Wonodadi
Pada Tanggal : 15 Maret 2022
Kepala : Kepala :

(........................................................) (...............................................................)
III. Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :
Kepala : Kepala :

(........................................................) (...............................................................)
IV. Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :
Kepala : Kepala :

(........................................................) (...............................................................)
V. Tiba di : Kantor Desa Wonodadi Telah diperiksa dengan keterangan bahwa
Pada Tanggal : 15 Maret 2022 perjalan tersebut atas perintahnya dan
semata-mata untuk kepentingan jabatan
dalam waktu yang sesingkat-singkatnya
Kepala Wonodadi

( MISKAN )
VI. PERHATIAN
Pengguna Anggaran yang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan tanggal
berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggungjawab berdasarkan Peraturan Keuangan Negara. Apabila Negara
menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya.
 PEMERINTAH KABUPATEN MOJOKERTO
KECAMATAN KUTOREJO
DESA WONODADI
Jl.Cendrawasih No. 50 Email: wonodadi13@gmail.com Kode Pos: 61383

SURAT TUGAS
Nomor : 090/150/416-307.13/2022

MEMERINTAHKAN

1. Nama : SYADAM BUDI SATRIANTO

Jabatan : Kepala Dusun
Alamat : RT 003 / RW 004 Dusun Muteran, Desa
Wonodadi, Kecamatan Kutorejo,
Kabupaten Mojokerto.

2. Maksud Tugas : Apel Bersama Penanaman Pohon

Dalam Rangka Pencegahan Banjir dan
Tanah Longsor
Tujuan : KORAMIL 0815-13/KUTOREJO
Tanggal : 15 Maret 2022 s/d 15 Maret 2022
Pengikut : 1. PANDU EKO SUSWANTO 4.
2. SUTOYO 5.
3. IKHSAN EFENDI 6.

Demikian Surat Tugas ini di keluarkan untuk dilaksanakan sebagaimana mestinya.

Wonodadi, 14 Maret 2022

Kepala Wonodadi

( MISKAN )
 LAPORAN PERJALANAN DINAS
I. Dasar : SURAT TUGAS
Nomor : 090/150/416-307.13/2022

II. Maksud Dan Tujuan : Apel Bersama Penanaman Pohon Dalam Rangka
Pencegahan Banjir dan Tanah Longsor

III. Waktu Pelaksanaan : 15 Maret 2022 s/d 15 Maret 2022

IV. Tempat Tujuan : KORAMIL 0815-13/KUTOREJO

V. Hasil Perjalanan Dinas :

Wonodadi, 15 Maret 2022

Pelapor,

SYADAM BUDI SATRIANTO

 KWITANSI PERJALANAN DINAS

Sudah terima dari : Bendahara Desa Wonodadi

Uang sebesar : Tujuh Puluh Lima Ribu Rupiah
Terbilang : Rp. 75.000,00
Guna membayar : Biaya perjalanan dinas ke KORAMIL 0815-13/KUTOREJO dalam
rangka Apel Bersama Penanaman Pohon Dalam Rangka
Pencegahan Banjir dan Tanah Longsor tanggal 15 Maret 2022
sampai dengan 15 Maret 2022.

Sesuai dengan Surat Perintah Tugas dan Surat Perintah Perjalanan Dinas Kepala Dusun
Wonodadi Nomor: 090/150/416-307.13/2022.

Nominal/ Jumlah
No. Uraian Rincian Kegiatan Keterangan
(Rp.)
Apel Bersama Penanaman Pohon
Dalam Rangka Pencegahan Banjir dan
Tanah Longsor
1. Rp. 75.000,00 -
Di KORAMIL 0815-13/KUTOREJO
selama 15 Maret 2022 s/d 15 Maret
2022
Jumlah Rp. 75.000,00

Wonodadi, 15 Maret 2022

Yang membayar Yang melakukan perjalanan

Bendahara Desa Wonodadi
1. SYADAM BUDI 1.....................
SATRIANTO 2......................
2. PANDU EKO 3.....................
SUSWANTO 4......................
PANDU EKO SUSWANTO
3. 5.....................
4. 6......................
5. 7.....................
6.
7.

Mengetahui;
Kepala Wonodadi

( MISKAN )