PEMERINTAH KABUPATEN MOJOKERTO

KECAMATAN KUTOREJO
DESA WONODADI
Jalan Cendrawasih No. 50 Wonodadi – Kutorejo – Mojokerto

Mojokerto, 26 Juli 2021

Kepada, Yth.
PT. Tukun Putera Bersama
Di –
Mojokerto

SURAT PESANAN
Nomor : 220/391/416-305 1/X/2021

Dengan ini kami mengajukan permohonan pembelian tabung oksigen kepada perusahaan

Bapak/Ibu dengan rincian pesanan :

1. Tabung Oksigen

2. Jumlah Barang 2 Tabung

3. Ukuran 1 M3

4. Regulator Oksigen 2 Unit

Demikian surat pesanan ini kami sampaikan dan terima kasih.

Pemesan
Kepala Desa Wonodadi

MISKAN
 PEMERINTAH KABUPATEN MOJOKERTO
KECAMATAN KUTOREJO
DESA WONODADI
Jalan Cendrawasih No. 50 Wonodadi – Kutorejo – Mojokerto

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : MISKAN
Jabatan : Kepala Desa
Alamat : Dsn. Rejeni Rt. 002 Rw. 001 Desa Wonodadi Kec. Kutorejo
Kab. Mojokerto

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa Desa Wonodadi Kecamatan Kutorejo

Kabupaten Mojokerto saat ini membutuhkan 2 tabung oksigen.

Demikian surat pernyataan ini di buat untuk pergunakan sebagaimana mestinya.

Wonodadi, 26 Juli 2021

Kepala Desa Wonodadi

MISKAN