CATATAN :

1. Masing-masing peserta membawa berkas lampiran (4 lembar) rangkap 2

terdiri dari:
a. Surat perjalanan dinas (SPD) rangkap 2
b. Tanda tangan SPPD rangkap 2
c. Surat tugas rangkap 2
d. Laporan perjalanan dinas rangkap 2
2. Yang ditunjuk dengan TANDA MERAH harap diganti sesuai data masing-
masing peserta. Selain itu jangan diganti/tetap
3. Diserahkan di panitia pada waktu registrasi
 Lembar ke : 1
Kode : SP/SPT
Nomor SP/SPT :

SURAT PERJALANAN DINAS (SPD)

1. Pejabat Pembuat Komitmen Kepala Bidang Pendidikan Dasar
Dinas Pendidikan Kabupaten Mojokerto
2. Nama/NIP Pegawai yang melaksanakan
perjalanan dinas
DIISI NAMA, NIP, JABATAN
3. a. Pangkat dan Golongan PESERTA YANG HADIR
b. Jabatan/Instansi
4. Maksud perjalanan dinas Bimtek Kegiatan Pembinaan Kurikulum SD
Tahun 2022
5. Alat angkutan yang dipergunakan Kendaraan darat
DIISI LEMBAGA PESERTA
6. a. Tempat berangkat a.
b. Tempat tujuan b. SDN DIISI TEMPAT KEGIATAN
7. a. Lamanya perjalanan dinas 2 hari
b. Tanggal berangkat ….. Juli 2022 Tanggal Hari Pertama
c. Tanggal harus kembali/tiba ditempat ….. Juli 2022
baru *) Tanggal Hari Kedua

v8 Pengikut : Nama Pangkat dan Golongan Jabatan/Instansi

.
9. Pembebanan anggaran
a. Instansi Dinas Pendidikan Kabupaten Mojokerto
b. Akun Kode Kegiatan ( 1.01.02.2.01)
10. Keterangan lain-lain

Dikeluarkan di : Mojokerto
Pada tanggal : Juli 2022

Pejabat Pembuat Komitmen,

MUJIATI, S.Sos, M.M.

Pembina
NIP. 19720325 199602 2 001
 I. Berangkat dari : DIISI TEMPAT
DIISI LEMBAGA PESERTA
(tempat kedudukan) KEGIATAN
Ke : SDN
Pada Tanggal : …. Juli 2022
Kepala Sekolah …… Tanggal Hari
DIISI NAMA TTD KASEK Pertama
LEMBAGA PESERTA
_______________________

DIISI TEMPAT KEGIATAN

II. Tiba di : SDN ……….. Berangkat dari : SDN …………….
Pada Tanggal : …. Juli 2022 Pada Tanggal : ….. Juli 2022
Tanggal Hari Pertama
Kepala SDN ………. Kepala SDN ……………..

____________________ ___________________
NIP.
DIISI TEMPAT KEGIATAN
NIP.

II. Tiba di : SDN ……….. Berangkat dari : SDN …………….

Pada Tanggal : …. Juli 2022 Pada Tanggal : ….. Juli 2022
Tanggal Hari Kedua
Kepala SDN ………. Kepala SDN ……………..

____________________ ___________________
NIP. NIP.

IV. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Pada Tanggal :
Kepala .................................... Kepala ........................................

DIISI LEMBAGA
PESERTA
....................................... (.......................................)
Tanggal Hari Kedua

V. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : …… Juli 2022 Pada Tanggal :
Kepala Sekolah ….. Kepala ........................................

DIISI NAMA TTD KASEK (.......................................)

.......................................
LEMBAGA PESERTA
VI.
Tiba di :
(tempat kedudukan)
Pada Tanggal :
Pejabat Pembuat Komitmen

MUJIATI, S.Sos, M.M.

NIP. 19720325 199602 2 001
VII. Catatan lain-lain :
VIII. Perhatian
PPK yang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba,
serta bendahara pengeluaran bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila negara menderita
rugi akibat kesalahan, kelalaian, dan kealpaannya. (Keputusan Menteri Keuangan tanggal 3 Januari 2003 Nomor : 7/KMK.02/2003).
 KOP SEKOLAH
SURAT PERINTAH TUGAS
NOMOR : DIISI NOMOR SURAT DARI
LEMBAGA PESERTA

Dasar : Surat Kepala Dinas Pendidikan Kabupaten Mojokerto Tanggal 30 Juni 2022
Nomor : 005/23/416-101/2022 Perihal : Undangan , dengan ini kami :

MEMERINTAHKAN :

Kepada :
Nama :
NIP :
Pangkat/Gol : DIISI DATA PESERTA
Jabatan :
Unit Kerja :
Untuk : Mengikuti Bimbingan Teknis (Bimtek) Kegiatan Pembinaan Kurikulum SD Tahun
2022 pada :
DIISI HARI / TANGGAL
Hari : Pertama dan Kedua
Tanggal : (Contoh : 4 Juli dan 11 Juli 2022)
Pukul : 08.00 WIB s.d 14.00 WIB
Tempat : DIISI TEMPAT KEGIATAN

Ditetapkan di Mojokerto
pada tanggal Juli 2022

Kepala Sekolah
….…………………

................………………….
NIP.
 LAPORAN PERJALANAN DINAS
DIISI
NOMOR DAN TANGGAL
SURAT TUGAS DARI
1. DASAR : PESERTA
Surat Perintah Tugas Kepala ……………...………….

Nomor : ......................... Tanggal ................... 2022

MAKSUD TUJUAN : Bimbingan Teknis (Bimtek) Kegiatan Pembinaan

Kurikulum SD Tahun 2022

2. WAKTU PELAKSANAAN : CONTOH : Senin (4 Juli dan 11 Juli 2022)

3. NAMA PETUGAS : …………………………DIISI NAMA PESERTA

4. DAERAH TUJUAN/INSTANSI : SDN ……

YANG DIKUNJUNGI
DIISI TEMPAT KEGIATAN

5. MASALAH TEMUAN : Tidak ada

6. PETUNJUK/ARAHAN YANG : -

DIBERIKAN

7. SARAN TINDAKAN : Tidak ada

8. LAIN-LAIN : -

Mojokerto, Juli 2022

PELAPOR

DIISI NAMA TTD PESERTA

_______________