DINAS KESEHATAN KABUPATEN BEKASI

UPT PUSKESMAS CIPAYUNG

Jl.Raya Cipayung No. 01 RT.001/003
Desa Cipayung Kecamatan Cikarang Timur
Telp : 08118744004 Email: pkm.cipayung@bekasikab.go.id
Bekasi, Jawa Barat 17827

FORMAT STOK OPNAME ALAT KONTRASEPSI

Nama Fasyankes : Puskesmas Cipayung

Nama PIC : Hj. Sumiati Hayati, S.ST

No Whatsapp : 08118744004

Email : pkmcipayung@gmail.com

Jenis IMPLANT 2 SUNTIK SUNTIK PIL PIL

Alkon IUD KONDOM KOMBINASI PROGESTIN
BATANG KOMBINASI PROGESTIN
Jumlah 9 - - - - - -
Akhir

Pimpinan Fasyankes

Ajat Jatnika, SKM

NIP. 19760110 199903 1 003
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN BEKASI
UPT PUSKESMAS CIPAYUNG
Jl.Raya Cipayung No. 01 RT.001/003
Desa Cipayung Kecamatan Cikarang Timur
Telp : 08118744004 Email: pkm.cipayung@bekasikab.go.id
Bekasi, Jawa Barat 17827

SURAT PENGAJUAN REGISTRASI FASYANKES

Nomor : KD.02/ /PKMCPY/2023

Lampiran :-

Perihal : Pengajuan Registrasi Fasyankes

Yth. Kepala Dinas Pengendalian Penduduk dan Keluarga Berencana Kabupaten

Bekasi
Di-
Tempat

Bersama ini kami mengajukan permohonan untuk registrasi Fasyankes yang memberikan
pelayanan KB pada sistem pencatatan dan pelaporan BKKBN. Sebagai bahan pertimbangan
Bapak/Ibu, kami lampirkan :

1. Surat pernyataan akan melakukan Pelayanan KB secara rutin serta

melakukan pencatatan dan pelaporan Pelayanan KB
2. Fotocopy Surat Izin Operasional Fasyankes
3. NIB
4. KTP Direktur RS dan Pemilik RS
5. SIP Dokter Penanggung Jawab Pelayanan KB
6. PKS BPJS
7. Kartu Pendaftaran Tempat Pelayanan KB

Selanjutnya kami mohon kesediaan Bapak/Ibu untuk dapat memproses lebih lanjut
permohonan ini. Demikian, atas perhatiannya disampaikan terima kasih.

Hormat kami Pemohon,

Ajat Jatnika, SKM

NIP. 19760110 19903 1 003
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN BEKASI
UPT PUSKESMAS CIPAYUNG
Jl.Raya Cipayung No. 01 RT.001/003
Desa Cipayung Kecamatan Cikarang Timur
Telp : 08118744004 Email: pkm.cipayung@bekasikab.go.id
Bekasi, Jawa Barat 17827

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Ajat Jatnika, SKM

Jabatan : Kepala Puskesmas Cipayung

No. KTP/NIK : 3215291001760004

Alamat : Griya Mas Karawang C1/5 RT 005/007 Desa

Cengkong Kecamatan Purwasari
Kabuapten Karawang

No. Telepon/HP : 081295201276

Bertindak untuk dan atas nama pimpinan Fasyankes :

Nama Fasyankes : Puskesmas Cipayung

Alamat : Jl. Raya Cipayung No. 1 Desa Cipayung

Kecamatan Cikarang Timur
Kabupaten Bekasi

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa Fasyankes akan

melakukan pelayanan KB secara rutin serta melakukan
pencatatan dan pelaporan pelayanan KB sesuai dengan ketentuan
yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya

untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya. Tempat, tanggal-
bulan-tahun

Yang Membuat Pernyataan

Ajat Jatnika, SKM