PEMERINTAH KABUPATEN SUKABUMI

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS CIBITUNG
Jl. Raya Cikaso KM. 6 Tlp. -
Kecamatan Cibitung Kabupaten Sukabumi
e-mail : puskesmascibitung@ymail.com Kode pos 43172

Surat Tugas
Nomor : 800/ /PKM/I/2019

Kepala UPTD Puskesmas Cibitung dengan ini menugaskan kepada;

Nama : Rahmawati
NIP : 196810091991033003
Pangkat/Gol. : Penata TK I / III- D

Untuk menjadi petugas dan atau koordinator Program sebagaimana

disebutkan di bawah ini,
1. Bidan Puskesmas
2. Petugas Pelayanan persalinan
Pada UPTD Puskesmas Cibitung tahun 2019 terhitung sejak dikeluarkannya
surat penugasan ini.
Demikian surat tugas ini, agar dilaksanakan drengan penuh rasa tanggung
jawab.

DIKELUARKAN DI : CIBITUNG
PADA TANGGAL: 3 Januari 2019

Kepala UPTD Puskesmas Cibitung

YOGIANTO, SKM
Penata
NIP 198011172008011004
 PEMERINTAH KABUPATEN SUKABUMI
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS CIBITUNG
Jl. Raya Cikaso KM. 6 Tlp. -
Kecamatan Cibitung Kabupaten Sukabumi
e-mail : puskesmascibitung@ymail.com Kode pos 43172

Surat Tugas
Nomor : 800/ /PKM/I/2019

Kepala UPTD Puskesmas Cibitung dengan ini menugaskan kepada;

Nama : Irma Puspayani, A.Md.Keb

NIP : 197306131993033006
Pangkat/Gol. : Penata TK I/ III- D

Untuk menjadi petugas dan atau koordinator Program sebagaimana

disebutkan di bawah ini,
1. Koordinator KIA
2. Bidan Koordinator
3. Koordinator UKM+jejaring pelayanan UKM Yankes
4. Petugas Pelayanan KIA/KB
Pada UPTD Puskesmas Cibitung tahun 2019 terhitung sejak dikeluarkannya
surat penugasan ini.
Demikian surat tugas ini, agar dilaksanakan drengan penuh rasa tanggung
jawab.

DIKELUARKAN DI : CIBITUNG
PADA TANGGAL : 3 Januari 2019

Kepala UPTD Puskesmas Cibitung

YOGIANTO, SKM
Penata
NIP 198011172008011004
 PEMERINTAH KABUPATEN SUKABUMI
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS CIBITUNG
Jl. Raya Cikaso KM. 6 Tlp. -
Kecamatan Cibitung Kabupaten Sukabumi
e-mail : puskesmascibitung@ymail.com Kode pos 43172

Surat Tugas
Nomor : 800/ /PKM/I/2019

Kepala UPTD Puskesmas Cibitung dengan ini menugaskan kepada;

Nama : Dimyani, Amd.Kep

NIP : 196803111989011001
Pangkat/Gol. : Penata Muda TK I / III-B

Untuk menjadi petugas dan atau koordinator Program sebagaimana

disebutkan di bawah ini,
1. Petugas Kesehatan Jiwa
2. Koordinator Pusling
3. Perawat Puskesmas

Pada UPTD Puskesmas Cibitung tahun 2019 terhitung sejak dikeluarkannya

surat penugasan ini.
Demikian surat tugas ini, agar dilaksanakan drengan penuh rasa tanggung
jawab.

DIKELUARKAN DI : CIBITUNG
PADA TANGGAL : 3 Januari 2019

Kepala UPTD Puskesmas Cibitung

YOGIANTO, SKM
Penata
NIP 198011172008011004
 PEMERINTAH KABUPATEN SUKABUMI
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS CIBITUNG
Jl. Raya Cikaso KM. 6 Tlp. -
Kecamatan Cibitung Kabupaten Sukabumi
e-mail : puskesmascibitung@ymail.com Kode pos 43172

Surat Tugas
Nomor : 800/ /PKM/I/2019

Kepala UPTD Puskesmas Cibitung dengan ini menugaskan kepada;

Nama : Lili Sumyati

NIP : 196610201989033005
Pangkat/Gol. : Penata Muda Tk I / III- B

Untuk menjadi petugas dan atau koordinator Program sebagaimana

disebutkan di bawah ini,

1. Admin Umum Pustu Talagamurni

Pada UPTD Puskesmas Cibitung tahun 2019 terhitung sejak dikeluarkannya

surat penugasan ini.
Demikian surat tugas ini, agar dilaksanakan drengan penuh rasa tanggung
jawab.

DIKELUARKAN DI : CIBITUNG
PADA TANGGAL : 3 Januari 2019

Kepala UPTD Puskesmas Cibitung

YOGIANTO, SKM
Penata
NIP 198011172008011004
 PEMERINTAH KABUPATEN SUKABUMI
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS CIBITUNG
Jl. Raya Cikaso KM. 6 Tlp. -
Kecamatan Cibitung Kabupaten Sukabumi
e-mail : puskesmascibitung@ymail.com Kode pos 43172

Surat Tugas
Nomor : 800/ /PKM/I/2019

Kepala UPTD Puskesmas Cibitung dengan ini menugaskan kepada;

Nama : Siti Masparidah, Amd.Keb

NIP : 198603353009033003
Pangkat/Gol. : Penata Muda / III- A

Untuk menjadi petugas dan atau koordinator Program sebagaimana

disebutkan di bawah ini,
1. Bendahara JKN
2. Bidan Puskesmas
3. Petugas KB
Pada UPTD Puskesmas Cibitung tahun 2019 terhitung sejak dikeluarkannya
surat penugasan ini.
Demikian surat tugas ini, agar dilaksanakan drengan penuh rasa tanggung
jawab.

DIKELUARKAN DI : CIBITUNG
PADA TANGGAL : 3 Januari 2019

Kepala UPTD Puskesmas Cibitung

YOGIANTO, SKM
Penata
NIP 198011172008011004
 PEMERINTAH KABUPATEN SUKABUMI
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS CIBITUNG
Jl. Raya Cikaso KM. 6 Tlp. -
Kecamatan Cibitung Kabupaten Sukabumi
e-mail : puskesmascibitung@ymail.com Kode pos 43172

Surat Tugas
Nomor : 800/ /PKM/I/2019

Kepala UPTD Puskesmas Cibitung dengan ini menugaskan kepada;

Nama : Epon, Amd.Keb

NIP : 197105183006043013
Pangkat/Gol. : Pengatur Tk I / II- D

Untuk menjadi petugas dan atau koordinator Program sebagaimana

disebutkan di bawah ini,
1. Bidan Deaa Cibitung
2. Petugas Pelayanan KIA/KB

Pada UPTD Puskesmas Cibitung tahun 2019 terhitung sejak dikeluarkannya

surat penugasan ini.
Demikian surat tugas ini, agar dilaksanakan drengan penuh rasa tanggung jawab.

DIKELUARKAN DI : CIBITUNG
PADA TANGGAL : 3 Januari 2019

Kepala UPTD Puskesmas Cibitung

YOGIANTO, SKM
Penata
NIP 198011172008011004
 PEMERINTAH KABUPATEN SUKABUMI
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS CIBITUNG
Jl. Raya Cikaso KM. 6 Tlp. -
Kecamatan Cibitung Kabupaten Sukabumi
e-mail : puskesmascibitung@ymail.com Kode pos 43172

Surat Tugas
Nomor : 800/ /PKM/I/2019

Kepala UPTD Puskesmas Cibitung dengan ini menugaskan kepada;

Nama : Rani Nuraeni, Amd.Keb

NIP : 197711173007013001
Pangkat/Gol. : Pengatur TK I / II- D

Untuk menjadi petugas dan atau koordinator Program sebagaimana

disebutkan di bawah ini,
1. Bendahara BOK
2. Bendahara BOP
3. Bidan Puskesmas
4. Petugas Kesehatan Anak
5. Petugas AUSREM
Pada UPTD Puskesmas Cibitung tahun 2019 terhitung sejak dikeluarkannya
surat penugasan ini.
Demikian surat tugas ini, agar dilaksanakan drengan penuh rasa tanggung
jawab.

DIKELUARKAN DI : CIBITUNG
PADA TANGGAL : 3 Januari 2019

Kepala UPTD Puskesmas Cibitung

YOGIANTO, SKM
Penata
NIP 198011172008011004
 PEMERINTAH KABUPATEN SUKABUMI
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS CIBITUNG
Jl. Raya Cikaso KM. 6 Tlp. -
Kecamatan Cibitung Kabupaten Sukabumi
e-mail : puskesmascibitung@ymail.com Kode pos 43172

Surat Tugas
Nomor : 800/ /PKM/I/2019

Kepala UPTD Puskesmas Cibitung dengan ini menugaskan kepada;

Nama : Dodi Taufik, Amd.Keb

NIP : 198108143010011009
Pangkat/Gol. : Pengatur / II- C

Untuk menjadi petugas dan atau koordinator Program sebagaimana

disebutkan di bawah ini,
1. Petugas Imunisasi
2. Petugas Upaya Kesehatan Kerja
3. Perawat Puskesmas
Pada UPTD Puskesmas Cibitung tahun 2019 terhitung sejak dikeluarkannya
surat penugasan ini.
Demikian surat tugas ini, agar dilaksanakan drengan penuh rasa tanggung
jawab.

DIKELUARKAN DI : CIBITUNG
PADA TANGGAL : 3 Januari 2019

Kepala UPTD Puskesmas Cibitung

YOGIANTO, SKM
Penata
NIP 198011172008011004
 PEMERINTAH KABUPATEN SUKABUMI
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS CIBITUNG
Jl. Raya Cikaso KM. 6 Tlp. -
Kecamatan Cibitung Kabupaten Sukabumi
e-mail : puskesmascibitung@ymail.com Kode pos 43172

Surat Tugas
Nomor : 800/ /PKM/I/2019

Kepala UPTD Puskesmas Cibitung dengan ini menugaskan kepada;

Nama : Riska Desyanti

NIP :-
Pangkat/Gol. : -

Untuk menjadi petugas dan atau koordinator Program sebagaimana

disebutkan di bawah ini,

1. Kepegawaian dan Umum

2. Operator Keuangan

Pada UPTD Puskesmas Cibitung tahun 2019 terhitung sejak dikeluarkannya

surat penugasan ini.
Demikian surat tugas ini, agar dilaksanakan drengan penuh rasa tanggung
jawab.

DIKELUARKAN DI : CIBITUNG
PADA TANGGAL : 3 Januari 2019

Kepala UPTD Puskesmas Cibitung

YOGIANTO, SKM
Penata
NIP 198011172008011004
 PEMERINTAH KABUPATEN SUKABUMI
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS CIBITUNG
Jl. Raya Cikaso KM. 6 Tlp. -
Kecamatan Cibitung Kabupaten Sukabumi
e-mail : puskesmascibitung@ymail.com Kode pos 43172

Surat Tugas
Nomor : 800/ /PKM/I/2019

Kepala UPTD Puskesmas Cibitung dengan ini menugaskan kepada;

Nama : Sri Ratna Domas

NIP : 197809363010013005
Pangkat/Gol. : Pengatur Muda TK I/ II- B

Untuk menjadi petugas dan atau koordinator Program sebagaimana

disebutkan di bawah ini,
1. Bendahara Penerimaan
2. Petugas Rujukan
3. R/R kunjungan + Rujukan Umum/ BPJS
4. R/R Kunjungan + Rujukan KIA=KB
5. Petugas Loket
Pada UPTD Puskesmas Cibitung tahun 2019 terhitung sejak dikeluarkannya
surat penugasan ini.
Demikian surat tugas ini, agar dilaksanakan drengan penuh rasa tanggung
jawab.

DIKELUARKAN DI : CIBITUNG
PADA TANGGAL : 3 Januari 2019

Kepala UPTD Puskesmas Cibitung

YOGIANTO, SKM
Penata
NIP 198011172008011004
 PEMERINTAH KABUPATEN SUKABUMI
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS CIBITUNG
Jl. Raya Cikaso KM. 6 Tlp. -
Kecamatan Cibitung Kabupaten Sukabumi
e-mail : puskesmascibitung@ymail.com Kode pos 43172

FAKTA INTEGRITAS

Yang bertanda tangan di bawah ini saya;

Nama : Sri Ratna Domas

NIP : 197809363010013005
Pangkat/Gol. : Pengatur Muda TK I/ II- B

Dengan ini menyatakan benar-benar sanggup dan siap melaksanakan tugas

dan kewajiban saya sebagai pegawai pada UPTD Puskesmas Cibitung serta
melaksanakan program yang ditugaskan kepada saya.

Demikian Fakta Integritas ini saya buat, dan saya siap menerima sanksi
sesuai dengan peraturan dan perundangan yang berlaku, apabila saya dinyatakan
melanggar ketentuan yang berlaku.

Mengetahui Dibuat di : Cibitung

Kepala UPTD Puskesmas Pada tanggal : 03 Januari 2019
Cibitung Yang membuat pernyataan

YOGIANTO, SKM
Sri Ratna Domas
Penata
NIP.197809363010013005
NIP.198011172008011004
 PEMERINTAH KABUPATEN SUKABUMI
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS CIBITUNG
Jl. Raya Cikaso KM. 6 Tlp. -
Kecamatan Cibitung Kabupaten Sukabumi
e-mail : puskesmascibitung@ymail.com Kode pos 43172

Nomor : 800/ /PKM/I/2019

Lampiran : satu berkas
Perihal : Surat Tugas

Kepala UPTD Puskesmas Cibitung dengan ini menugaskan kepada;

Nama : Komariah
NIP : 196303033007013001
Pangkat/Gol. : Juru / I- C

Untuk menjadi petugas dan atau koordinator Program sebagaimana

disebutkan di bawah ini,
1. Pengelola Gudang Farmasi/ Obat

Pada UPTD Puskesmas Cibitung tahun 2019 terhitung sejak dikeluarkannya

surat penugasan ini.
Demikian surat tugas ini, agar dilaksanakan drengan penuh rasa tanggung
jawab.

DIKELUARKAN DI : CIBITUNG
PADA TANGGAL : 3 Januari 2019
Kepala UPTD Puskesmas Cibitung

YOGIANTO, SKM
Penata
PEMERINTAH KABUPATEN SUKABUMI
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS CIBITUNG
Jl. Raya Cikaso KM. 6 Tlp. -
Kecamatan Cibitung Kabupaten Sukabumi
e-mail : puskesmascibitung@ymail.com Kode pos 43172

NIP 198011172008011004
 PEMERINTAH KABUPATEN SUKABUMI
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS CIBITUNG
Jl. Raya Cikaso KM. 6 Tlp. -
Kecamatan Cibitung Kabupaten Sukabumi
e-mail : puskesmascibitung@ymail.com Kode pos 43172

FAKTA INTEGRITAS

Yang bertanda tangan di bawah ini saya;

Nama : Komariah
NIP : 196303033007013001
Pangkat/Gol. : Juru / I- C

Dengan ini menyatakan benar-benar sanggup dan siap melaksanakan tugas

dan kewajiban saya sebagai pegawai pada UPTD Puskesmas Cibitung serta
melaksanakan program yang ditugaskan kepada saya.

Demikian Fakta Integritas ini saya buat, dan saya siap menerima sanksi
sesuai dengan peraturan dan perundangan yang berlaku, apabila saya dinyatakan
melanggar ketentuan yang berlaku.

Mengetahui Dibuat di : Cibitung

Kepala UPTD Puskesmas Pada tanggal : 03 Januari 2019
Cibitung Yang membuat pernyataan

YOGIANTO, SKM Komariah

Penata NIP.196303033007013001
NIP.198011172008011004
 PEMERINTAH KABUPATEN SUKABUMI
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS CIBITUNG
Jl. Raya Cikaso KM. 6 Tlp. -
Kecamatan Cibitung Kabupaten Sukabumi
e-mail : puskesmascibitung@ymail.com Kode pos 43172

Nomor : 800/ /PKM/I/2019

Lampiran : satu berkas
Perihal : Surat Tugas

Kepala UPTD Puskesmas Cibitung dengan ini menugaskan kepada;

Nama : Astri Sulastri, Amd.Keb

NIP : 198612212017042001
Pangkat/Gol. : Pengatur/ II-c

Untuk menjadi petugas dan atau koordinator Program sebagaimana

disebutkan di bawah ini,
1. Bidan Desa Cidahu
2. Petugas Pelayanan persalinan

Pada UPTD Puskesmas Cibitung tahun 2019 terhitung sejak dikeluarkannya

surat penugasan ini.
Demikian surat tugas ini, agar dilaksanakan drengan penuh rasa tanggung
jawab.

DIKELUARKAN DI : CIBITUNG
PADA TANGGAL : 3 Januari 2019
Kepala UPTD Puskesmas Cibitung

YOGIANTO, SKM
Penata
PEMERINTAH KABUPATEN SUKABUMI
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS CIBITUNG
Jl. Raya Cikaso KM. 6 Tlp. -
Kecamatan Cibitung Kabupaten Sukabumi
e-mail : puskesmascibitung@ymail.com Kode pos 43172

NIP 198011172008011004
 PEMERINTAH KABUPATEN SUKABUMI
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS CIBITUNG
Jl. Raya Cikaso KM. 6 Tlp. -
Kecamatan Cibitung Kabupaten Sukabumi
e-mail : puskesmascibitung@ymail.com Kode pos 43172

FAKTA INTEGRITAS

Yang bertanda tangan di bawah ini saya;

Nama : Astri Sulastri, Amd.Keb

NIP : 198612212017042001
Pangkat/Gol. : Pengatur/ II-c

Dengan ini menyatakan benar-benar sanggup dan siap melaksanakan tugas

dan kewajiban saya sebagai pegawai pada UPTD Puskesmas Cibitung serta
melaksanakan program yang ditugaskan kepada saya.

Demikian Fakta Integritas ini saya buat, dan saya siap menerima sanksi
sesuai dengan peraturan dan perundangan yang berlaku, apabila saya dinyatakan
melanggar ketentuan yang berlaku.

Mengetahui Dibuat di : Cibitung

Kepala UPTD Puskesmas Pada tanggal : 03 Januari 2019
Cibitung Yang membuat pernyataan

YOGIANTO, SKM
Astri Sulastri, Amd.Keb
Penata
NIP. 198612212017042001
NIP.198011172008011004
 PEMERINTAH KABUPATEN SUKABUMI
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS CIBITUNG
Jl. Raya Cikaso KM. 6 Tlp. -
Kecamatan Cibitung Kabupaten Sukabumi
e-mail : puskesmascibitung@ymail.com Kode pos 43172

Nomor : 800/ /PKM/I/2019

Lampiran : satu berkas
Perihal : Surat Tugas

Kepala UPTD Puskesmas Cibitung dengan ini menugaskan kepada;

Nama : Yustin Sri Ramdawati, A.Md.Keb

NIP : 198505242017042003
Pangkat/Gol. : Pengatur/ II-c

Untuk menjadi petugas dan atau koordinator Program sebagaimana

disebutkan di bawah ini,
1. Bidan Desa Banyumurni

Pada UPTD Puskesmas Cibitung tahun 2019 terhitung sejak dikeluarkannya

surat penugasan ini.
Demikian surat tugas ini, agar dilaksanakan drengan penuh rasa tanggung
jawab.

DIKELUARKAN DI : CIBITUNG
PADA TANGGAL : 3 Januari 2019
Kepala UPTD Puskesmas Cibitung

YOGIANTO, SKM
Penata
NIP 198011172008011004
PEMERINTAH KABUPATEN SUKABUMI
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS CIBITUNG
Jl. Raya Cikaso KM. 6 Tlp. -
Kecamatan Cibitung Kabupaten Sukabumi
e-mail : puskesmascibitung@ymail.com Kode pos 43172
 PEMERINTAH KABUPATEN SUKABUMI
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS CIBITUNG
Jl. Raya Cikaso KM. 6 Tlp. -
Kecamatan Cibitung Kabupaten Sukabumi
e-mail : puskesmascibitung@ymail.com Kode pos 43172

FAKTA INTEGRITAS

Yang bertanda tangan di bawah ini saya;

Nama : Yustin Sri Ramdawati, A.Md.Keb

NIP : 198505242017042003
Pangkat/Gol. : Pengatur/ II-c

Dengan ini menyatakan benar-benar sanggup dan siap melaksanakan tugas

dan kewajiban saya sebagai pegawai pada UPTD Puskesmas Cibitung serta
melaksanakan program yang ditugaskan kepada saya.

Demikian Fakta Integritas ini saya buat, dan saya siap menerima sanksi
sesuai dengan peraturan dan perundangan yang berlaku, apabila saya dinyatakan
melanggar ketentuan yang berlaku.

Mengetahui Dibuat di : Cibitung

Pada tanggal : 03 Januari 2019
Kepala UPTD Puskesmas
Yang membuat pernyataan
Cibitung

YOGIANTO, SKM
Yustin Sri Ramdawati, Amd.Keb
Penata
NIP. 198505242017042003
NIP.198011172008011004
 PEMERINTAH KABUPATEN SUKABUMI
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS CIBITUNG
Jl. Raya Cikaso KM. 6 Tlp. -
Kecamatan Cibitung Kabupaten Sukabumi
e-mail : puskesmascibitung@ymail.com Kode pos 43172

Nomor : 800/ /PKM/I/2019

Lampiran : satu berkas
Perihal : Surat Tugas

Kepala UPTD Puskesmas Cibitung dengan ini menugaskan kepada;

Nama : Rorry Rusjana, Amd.Kep

NIP :-
Pangkat/Gol. : -

Untuk menjadi petugas dan atau koordinator Program sebagaimana

disebutkan di bawah ini,
1. Petugas Gizi
2. Petugas Pelayanan Gizi
3. Perawat Puskesmas
Pada UPTD Puskesmas Cibitung tahun 2019 terhitung sejak dikeluarkannya
surat penugasan ini.
Demikian surat tugas ini, agar dilaksanakan drengan penuh rasa tanggung
jawab.

DIKELUARKAN DI : CIBITUNG
PADA TANGGAL : 3 Januari 2019
Kepala UPTD Puskesmas Cibitung

YOGIANTO, SKM
Penata
PEMERINTAH KABUPATEN SUKABUMI
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS CIBITUNG
Jl. Raya Cikaso KM. 6 Tlp. -
Kecamatan Cibitung Kabupaten Sukabumi
e-mail : puskesmascibitung@ymail.com Kode pos 43172

NIP 198011172008011004
 PEMERINTAH KABUPATEN SUKABUMI
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS CIBITUNG
Jl. Raya Cikaso KM. 6 Tlp. -
Kecamatan Cibitung Kabupaten Sukabumi
e-mail : puskesmascibitung@ymail.com Kode pos 43172

FAKTA INTEGRITAS

Yang bertanda tangan di bawah ini saya;

Nama : Rorry Rusjana, Amd.Kep

NIP :-
Pangkat/Gol. : -

Dengan ini menyatakan benar-benar sanggup dan siap melaksanakan tugas

dan kewajiban saya sebagai pegawai pada UPTD Puskesmas Cibitung serta
melaksanakan program yang ditugaskan kepada saya.

Demikian Fakta Integritas ini saya buat, dan saya siap menerima sanksi
sesuai dengan peraturan dan perundangan yang berlaku, apabila saya dinyatakan
melanggar ketentuan yang berlaku.

Mengetahui Dibuat di : Cibitung

Kepala UPTD Puskesmas Pada tanggal : 03 Januari 2019
Cibitung Yang membuat pernyataan

YOGIANTO, SKM Rorry Rusjana, Amd.Kep

Penata NIP.-
NIP.198011172008011004
 PEMERINTAH KABUPATEN SUKABUMI
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS CIBITUNG
Jl. Raya Cikaso KM. 6 Tlp. -
Kecamatan Cibitung Kabupaten Sukabumi
e-mail : puskesmascibitung@ymail.com Kode pos 43172

Nomor : 800/ /PKM/I/2019

Lampiran : satu berkas
Perihal : Surat Tugas

Kepala UPTD Puskesmas Cibitung dengan ini menugaskan kepada;

Nama : Yoga Setia Nugraha, Amd.Kep

NIP : -
Pangkat/Gol. : -

Untuk menjadi petugas dan atau koordinator Program sebagaimana

disebutkan di bawah ini,
1. Petugas Malaria
2. Juru Malaria Desa/ JMD/Microskopis
3. Petugas Filariasis+POPM
4. Perawat Desa Talagamurni
Pada UPTD Puskesmas Cibitung tahun 2019 terhitung sejak dikeluarkannya
surat penugasan ini.
Demikian surat tugas ini, agar dilaksanakan drengan penuh rasa tanggung
jawab.

DIKELUARKAN DI : CIBITUNG
PADA TANGGAL : 3 Januari 2019
Kepala UPTD Puskesmas Cibitung

YOGIANTO, SKM
Penata
PEMERINTAH KABUPATEN SUKABUMI
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS CIBITUNG
Jl. Raya Cikaso KM. 6 Tlp. -
Kecamatan Cibitung Kabupaten Sukabumi
e-mail : puskesmascibitung@ymail.com Kode pos 43172

NIP 198011172008011004
 PEMERINTAH KABUPATEN SUKABUMI
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS CIBITUNG
Jl. Raya Cikaso KM. 6 Tlp. -
Kecamatan Cibitung Kabupaten Sukabumi
e-mail : puskesmascibitung@ymail.com Kode pos 43172

FAKTA INTEGRITAS

Yang bertanda tangan di bawah ini saya;

Nama : Yoga Setia Nugraha, Amd.Kep

NIP :-
Pangkat/Gol. : -

Dengan ini menyatakan benar-benar sanggup dan siap melaksanakan tugas

dan kewajiban saya sebagai pegawai pada UPTD Puskesmas Cibitung serta
melaksanakan program yang ditugaskan kepada saya.

Demikian Fakta Integritas ini saya buat, dan saya siap menerima sanksi
sesuai dengan peraturan dan perundangan yang berlaku, apabila saya dinyatakan
melanggar ketentuan yang berlaku.

Mengetahui Dibuat di : Cibitung

Kepala UPTD Puskesmas Pada tanggal : 03 Januari 2019
Cibitung Yang membuat pernyataan

YOGIANTO, SKM Yoga Setia Nugraha, Amd.Kep

Penata NIP.-
NIP.198011172008011004
 PEMERINTAH KABUPATEN SUKABUMI
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS CIBITUNG
Jl. Raya Cikaso KM. 6 Tlp. -
Kecamatan Cibitung Kabupaten Sukabumi
e-mail : puskesmascibitung@ymail.com Kode pos 43172

Nomor : 800/ /PKM/I/2019

Lampiran : satu berkas
Perihal : Surat Tugas

Kepala UPTD Puskesmas Cibitung dengan ini menugaskan kepada;

Nama : Irwansah, Amd.Kep

NIP :-
Pangkat/Gol. : -

Untuk menjadi petugas dan atau koordinator Program sebagaimana

disebutkan di bawah ini,
1. Petugas TB Paru
2. Petugas Laboratorium
3. Perawat Puskesmas

Pada UPTD Puskesmas Cibitung tahun 2019 terhitung sejak dikeluarkannya

surat penugasan ini.
Demikian surat tugas ini, agar dilaksanakan drengan penuh rasa tanggung
jawab.

DIKELUARKAN DI : CIBITUNG
PADA TANGGAL : 3 Januari 2019
Kepala UPTD Puskesmas Cibitung

YOGIANTO, SKM
Penata
PEMERINTAH KABUPATEN SUKABUMI
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS CIBITUNG
Jl. Raya Cikaso KM. 6 Tlp. -
Kecamatan Cibitung Kabupaten Sukabumi
e-mail : puskesmascibitung@ymail.com Kode pos 43172

NIP 198011172008011004
 PEMERINTAH KABUPATEN SUKABUMI
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS CIBITUNG
Jl. Raya Cikaso KM. 6 Tlp. -
Kecamatan Cibitung Kabupaten Sukabumi
e-mail : puskesmascibitung@ymail.com Kode pos 43172

FAKTA INTEGRITAS

Yang bertanda tangan di bawah ini saya;

Nama : Irwansah, Amd.Kep

NIP :-
Pangkat/Gol. : -

Dengan ini menyatakan benar-benar sanggup dan siap melaksanakan tugas

dan kewajiban saya sebagai pegawai pada UPTD Puskesmas Cibitung serta
melaksanakan program yang ditugaskan kepada saya.

Demikian Fakta Integritas ini saya buat, dan saya siap menerima sanksi
sesuai dengan peraturan dan perundangan yang berlaku, apabila saya dinyatakan
melanggar ketentuan yang berlaku.

Mengetahui Dibuat di : Cibitung

Kepala UPTD Puskesmas Pada tanggal : 03 Januari 2019
Cibitung Yang membuat pernyataan

YOGIANTO, SKM
Irwansah, Amd.Kep
Penata
NIP.-
NIP.198011172008011004
 PEMERINTAH KABUPATEN SUKABUMI
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS CIBITUNG
Jl. Raya Cikaso KM. 6 Tlp. -
Kecamatan Cibitung Kabupaten Sukabumi
e-mail : puskesmascibitung@ymail.com Kode pos 43172

Nomor : 800/ /PKM/I/2019

Lampiran : satu berkas
Perihal : Surat Tugas

Kepala UPTD Puskesmas Cibitung dengan ini menugaskan kepada;

Nama : Dandep Setiawan, Amd.Kep

NIP :-
Pangkat/Gol. : -

Untuk menjadi petugas dan atau koordinator Program sebagaimana

disebutkan di bawah ini,
1. Petugas P3 flu Burung
2. Petugas P3 HIV + AIDS+IMS
3. Petugas Pusling
4. Perawat Desa Cibitung
Pada UPTD Puskesmas Cibitung tahun 2019 terhitung sejak dikeluarkannya
surat penugasan ini.
Demikian surat tugas ini, agar dilaksanakan drengan penuh rasa tanggung
jawab.

DIKELUARKAN DI : CIBITUNG
PADA TANGGAL : 3 Januari 2019
Kepala UPTD Puskesmas Cibitung

YOGIANTO, SKM
PEMERINTAH KABUPATEN SUKABUMI
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS CIBITUNG
Jl. Raya Cikaso KM. 6 Tlp. -
Kecamatan Cibitung Kabupaten Sukabumi
e-mail : puskesmascibitung@ymail.com Kode pos 43172

Penata
NIP 198011172008011004
 PEMERINTAH KABUPATEN SUKABUMI
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS CIBITUNG
Jl. Raya Cikaso KM. 6 Tlp. -
Kecamatan Cibitung Kabupaten Sukabumi
e-mail : puskesmascibitung@ymail.com Kode pos 43172

FAKTA INTEGRITAS

Yang bertanda tangan di bawah ini saya;

Nama : Dandep Setiawan, Amd.Kep

NIP :-
Pangkat/Gol. : -

Dengan ini menyatakan benar-benar sanggup dan siap melaksanakan tugas dan
kewajiban saya sebagai pegawai pada UPTD Puskesmas Cibitung serta
melaksanakan program yang ditugaskan kepada saya.

Demikian Fakta Integritas ini saya buat, dan saya siap menerima sanksi sesuai
dengan peraturan dan perundangan yang berlaku, apabila saya dinyatakan
melanggar ketentuan yang berlaku.

Mengetahui Dibuat di : Cibitung

Kepala UPTD Puskesmas Pada tanggal : 03 Januari
Cibitung 2019
Yang membuat pernyataan

YOGIANTO, SKM
Penata Dandep S, Amd.Keb
NIP.198011172008011004 NIP.-
 PEMERINTAH KABUPATEN SUKABUMI
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS CIBITUNG
Jl. Raya Cikaso KM. 6 Tlp. -
Kecamatan Cibitung Kabupaten Sukabumi
e-mail : puskesmascibitung@ymail.com Kode pos 43172

Nomor : 800/ /PKM/I/2019

Lampiran : satu berkas
Perihal : Surat Tugas

Kepala UPTD Puskesmas Cibitung dengan ini menugaskan kepada;

Nama : Peri Tedi Setiawan, Amd.Kep

NIP :-
Pangkat/Gol. : -

Untuk menjadi petugas dan atau koordinator Program sebagaimana disebutkan di

bawah ini,
1. Petugas Promosi Kesehatan
2. Perawat Puskesmas

Pada UPTD Puskesmas Cibitung tahun 2019 terhitung sejak dikeluarkannya surat
penugasan ini.
Demikian surat tugas ini, agar dilaksanakan drengan penuh rasa tanggung jawab.

DIKELUARKAN DI : CIBITUNG
PADA TANGGAL : 3 Januari 2019

Kepala UPTD Puskesmas Cibitung

YOGIANTO, SKM
Penata
NIP 198011172008011004
 PEMERINTAH KABUPATEN SUKABUMI
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS CIBITUNG
Jl. Raya Cikaso KM. 6 Tlp. -
Kecamatan Cibitung Kabupaten Sukabumi
e-mail : puskesmascibitung@ymail.com Kode pos 43172

FAKTA INTEGRITAS

Yang bertanda tangan di bawah ini saya;

Nama : Peri Tedi Setiawan, Amd.Kep

NIP :-
Pangkat/Gol. : -

Dengan ini menyatakan benar-benar sanggup dan siap melaksanakan tugas dan
kewajiban saya sebagai pegawai pada UPTD Puskesmas Cibitung serta
melaksanakan program yang ditugaskan kepada saya.

Demikian Fakta Integritas ini saya buat, dan saya siap menerima sanksi sesuai
dengan peraturan dan perundangan yang berlaku, apabila saya dinyatakan
melanggar ketentuan yang berlaku.

Mengetahui Dibuat di : Cibitung

Kepala UPTD Puskesmas Pada tanggal : 03 Januari
Cibitung 2019
Yang membuat pernyataan

YOGIANTO, SKM
Penata Peri Tedi Setiawan,
NIP.198011172008011004 Amd.Kep
NIP.-
 PEMERINTAH KABUPATEN SUKABUMI
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS CIBITUNG
Jl. Raya Cikaso KM. 6 Tlp. -
Kecamatan Cibitung Kabupaten Sukabumi
e-mail : puskesmascibitung@ymail.com Kode pos 43172

Nomor : 800/ /PKM/I/2019

Lampiran : satu berkas
Perihal : Surat Tugas

Kepala UPTD Puskesmas Cibitung dengan ini menugaskan kepada;

Nama : Dendi Sapa’at Suganda, S,Kep

NIP :-
Pangkat/Gol. : -

Untuk menjadi petugas dan atau koordinator Program sebagaimana disebutkan di

bawah ini,
1. Petugas perkesmas
2. Petugas UKM Pengembangan
3. Petugas Upaya Kesehatan Olahraga
4. Petugas Pelayanan Pengobatan Umum
5. Pearawat Puskesmas
Pada UPTD Puskesmas Cibitung tahun 2019 terhitung sejak dikeluarkannya surat
penugasan ini.
Demikian surat tugas ini, agar dilaksanakan drengan penuh rasa tanggung jawab.

DIKELUARKAN DI : CIBITUNG
PADA TANGGAL : 3 Januari 2019

Kepala UPTD Puskesmas Cibitung

YOGIANTO, SKM
Penata
NIP 198011172008011004
 PEMERINTAH KABUPATEN SUKABUMI
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS CIBITUNG
Jl. Raya Cikaso KM. 6 Tlp. -
Kecamatan Cibitung Kabupaten Sukabumi
e-mail : puskesmascibitung@ymail.com Kode pos 43172

FAKTA INTEGRITAS

Yang bertanda tangan di bawah ini saya;

Nama : Dendi Sapa’at Suganda, S,Kep

NIP :-
Pangkat/Gol. : -

Dengan ini menyatakan benar-benar sanggup dan siap melaksanakan tugas dan
kewajiban saya sebagai pegawai pada UPTD Puskesmas Cibitung serta
melaksanakan program yang ditugaskan kepada saya.

Demikian Fakta Integritas ini saya buat, dan saya siap menerima sanksi sesuai
dengan peraturan dan perundangan yang berlaku, apabila saya dinyatakan
melanggar ketentuan yang berlaku.

Mengetahui Dibuat di : Cibitung

Kepala UPTD Puskesmas Pada tanggal : 03 Januari
Cibitung 2019
Yang membuat pernyataan

YOGIANTO, SKM
Penata Dendi Suganda, Amd.Kep
NIP.198011172008011004 NIP.-
 PEMERINTAH KABUPATEN SUKABUMI
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS CIBITUNG
Jl. Raya Cikaso KM. 6 Tlp. -
Kecamatan Cibitung Kabupaten Sukabumi
e-mail : puskesmascibitung@ymail.com Kode pos 43172

Nomor : 800/ /PKM/I/2019

Lampiran : satu berkas
Perihal : Surat Tugas

Kepala UPTD Puskesmas Cibitung dengan ini menugaskan kepada;

Nama : Elite Yulintan Pertiwi, A.Md.Keb

NIP :-
Pangkat/Gol. : -

Untuk menjadi petugas dan atau koordinator Program sebagaimana disebutkan di

bawah ini,
1. Bidan Desa Talagamurni
2. Bidan pustu Talagamurni

Pada UPTD Puskesmas Cibitung tahun 2019 terhitung sejak dikeluarkannya surat
penugasan ini.
Demikian surat tugas ini, agar dilaksanakan drengan penuh rasa tanggung jawab.

DIKELUARKAN DI : CIBITUNG
PADA TANGGAL : 3 Januari 2019

Kepala UPTD Puskesmas Cibitung

YOGIANTO, SKM
Penata
NIP 198011172008011004
PEMERINTAH KABUPATEN SUKABUMI
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS CIBITUNG
Jl. Raya Cikaso KM. 6 Tlp. -
Kecamatan Cibitung Kabupaten Sukabumi
e-mail : puskesmascibitung@ymail.com Kode pos 43172
 PEMERINTAH KABUPATEN SUKABUMI
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS CIBITUNG
Jl. Raya Cikaso KM. 6 Tlp. -
Kecamatan Cibitung Kabupaten Sukabumi
e-mail : puskesmascibitung@ymail.com Kode pos 43172

FAKTA INTEGRITAS

Yang bertanda tangan di bawah ini saya;

Nama : Elite Yulintan Pertiwi, A.Md.Keb

NIP :-
Pangkat/Gol. : -

Dengan ini menyatakan benar-benar sanggup dan siap melaksanakan tugas dan
kewajiban saya sebagai pegawai pada UPTD Puskesmas Cibitung serta
melaksanakan program yang ditugaskan kepada saya.

Demikian Fakta Integritas ini saya buat, dan saya siap menerima sanksi sesuai
dengan peraturan dan perundangan yang berlaku, apabila saya dinyatakan
melanggar ketentuan yang berlaku.

Mengetahui Dibuat di : Cibitung

Kepala UPTD Puskesmas Pada tanggal : 03 Januari
Cibitung 2019
Yang membuat pernyataan

YOGIANTO, SKM
Penata Elite Yulintan P, Amd.Keb
NIP.198011172008011004 NIP.-
 PEMERINTAH KABUPATEN SUKABUMI
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS CIBITUNG
Jl. Raya Cikaso KM. 6 Tlp. -
Kecamatan Cibitung Kabupaten Sukabumi
e-mail : puskesmascibitung@ymail.com Kode pos 43172

Nomor : 800/ /PKM/I/2019

Lampiran : satu berkas
Perihal : Surat Tugas

Kepala UPTD Puskesmas Cibitung dengan ini menugaskan kepada;

Nama : Ega Trisnawati, A.Md.Keb

NIP :-
Pangkat/Gol. : -

Untuk menjadi petugas dan atau koordinator Program sebagaimana disebutkan di

bawah ini,
1. Bidan Desa Talagamurni
2. Bidan Pustu Talagamurni

Pada UPTD Puskesmas Cibitung tahun 2019 terhitung sejak dikeluarkannya surat
penugasan ini.
Demikian surat tugas ini, agar dilaksanakan drengan penuh rasa tanggung jawab.

DIKELUARKAN DI : CIBITUNG
PADA TANGGAL : 3 Januari 2019

Kepala UPTD Puskesmas Cibitung

YOGIANTO, SKM
Penata
NIP 198011172008011004
PEMERINTAH KABUPATEN SUKABUMI
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS CIBITUNG
Jl. Raya Cikaso KM. 6 Tlp. -
Kecamatan Cibitung Kabupaten Sukabumi
e-mail : puskesmascibitung@ymail.com Kode pos 43172
 PEMERINTAH KABUPATEN SUKABUMI
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS CIBITUNG
Jl. Raya Cikaso KM. 6 Tlp. -
Kecamatan Cibitung Kabupaten Sukabumi
e-mail : puskesmascibitung@ymail.com Kode pos 43172

FAKTA INTEGRITAS

Yang bertanda tangan di bawah ini saya;

Nama : Ega Trisnawati, A.Md.Keb

NIP :-
Pangkat/Gol. : -

Dengan ini menyatakan benar-benar sanggup dan siap melaksanakan tugas dan
kewajiban saya sebagai pegawai pada UPTD Puskesmas Cibitung serta
melaksanakan program yang ditugaskan kepada saya.

Demikian Fakta Integritas ini saya buat, dan saya siap menerima sanksi sesuai
dengan peraturan dan perundangan yang berlaku, apabila saya dinyatakan
melanggar ketentuan yang berlaku.

Mengetahui Dibuat di : Cibitung

Kepala UPTD Puskesmas Pada tanggal : 03 Januari
Cibitung 2019
Yang membuat pernyataan

YOGIANTO, SKM
Penata Ega Trisnawati, Amd.Keb
NIP.198011172008011004 NIP.-
 PEMERINTAH KABUPATEN SUKABUMI
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS CIBITUNG
Jl. Raya Cikaso KM. 6 Tlp. -
Kecamatan Cibitung Kabupaten Sukabumi
e-mail : puskesmascibitung@ymail.com Kode pos 43172

Nomor : 800/ /PKM/I/2019

Lampiran : satu berkas
Perihal : Surat Tugas

Kepala UPTD Puskesmas Cibitung dengan ini menugaskan kepada;

Nama : Susilawati, A.Md.Keb

NIP :-
Pangkat/Gol. : -

Untuk menjadi petugas dan atau koordinator Program sebagaimana disebutkan di

bawah ini,
1. Bidan Desa Cibitung
2. Petugas ZIKA

Pada UPTD Puskesmas Cibitung tahun 2019 terhitung sejak dikeluarkannya surat
penugasan ini.
Demikian surat tugas ini, agar dilaksanakan drengan penuh rasa tanggung jawab.

DIKELUARKAN DI : CIBITUNG
PADA TANGGAL : 3 Januari 2019

Kepala UPTD Puskesmas Cibitung

YOGIANTO, SKM
Penata
NIP 198011172008011004
PEMERINTAH KABUPATEN SUKABUMI
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS CIBITUNG
Jl. Raya Cikaso KM. 6 Tlp. -
Kecamatan Cibitung Kabupaten Sukabumi
e-mail : puskesmascibitung@ymail.com Kode pos 43172
 PEMERINTAH KABUPATEN SUKABUMI
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS CIBITUNG
Jl. Raya Cikaso KM. 6 Tlp. -
Kecamatan Cibitung Kabupaten Sukabumi
e-mail : puskesmascibitung@ymail.com Kode pos 43172

FAKTA INTEGRITAS

Yang bertanda tangan di bawah ini saya;

Nama : Susilawati, A.Md.Keb

NIP :-
Pangkat/Gol. : -

Dengan ini menyatakan benar-benar sanggup dan siap melaksanakan tugas dan
kewajiban saya sebagai pegawai pada UPTD Puskesmas Cibitung serta
melaksanakan program yang ditugaskan kepada saya.

Demikian Fakta Integritas ini saya buat, dan saya siap menerima sanksi sesuai
dengan peraturan dan perundangan yang berlaku, apabila saya dinyatakan
melanggar ketentuan yang berlaku.

Mengetahui Dibuat di : Cibitung

Kepala UPTD Puskesmas Pada tanggal : 03 Januari
Cibitung 2019
Yang membuat pernyataan

YOGIANTO, SKM
Penata Susilawati, Amd.Keb
NIP.198011172008011004 NIP.-
 PEMERINTAH KABUPATEN SUKABUMI
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS CIBITUNG
Jl. Raya Cikaso KM. 6 Tlp. -
Kecamatan Cibitung Kabupaten Sukabumi
e-mail : puskesmascibitung@ymail.com Kode pos 43172

Nomor : 800/ /PKM/I/2019

Lampiran : satu berkas
Perihal : Surat Tugas

Kepala UPTD Puskesmas Cibitung dengan ini menugaskan kepada;

Nama : Susi Susanti, A.Md.Keb

NIP :-
Pangkat/Gol. : -

Untuk menjadi petugas dan atau koordinator Program sebagaimana disebutkan di

bawah ini,
1. Bidan Desa Cibodas

Pada UPTD Puskesmas Cibitung tahun 2019 terhitung sejak dikeluarkannya surat
penugasan ini.
Demikian surat tugas ini, agar dilaksanakan drengan penuh rasa tanggung jawab.

DIKELUARKAN DI : CIBITUNG
PADA TANGGAL : 3 Januari 2019

Kepala UPTD Puskesmas Cibitung

YOGIANTO, SKM
Penata
NIP 198011172008011004
 PEMERINTAH KABUPATEN SUKABUMI
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS CIBITUNG
Jl. Raya Cikaso KM. 6 Tlp. -
Kecamatan Cibitung Kabupaten Sukabumi
e-mail : puskesmascibitung@ymail.com Kode pos 43172

FAKTA INTEGRITAS

Yang bertanda tangan di bawah ini saya;

Nama : Susi Susanti, A.Md.Keb

NIP :-
Pangkat/Gol. : -

Dengan ini menyatakan benar-benar sanggup dan siap melaksanakan tugas dan
kewajiban saya sebagai pegawai pada UPTD Puskesmas Cibitung serta
melaksanakan program yang ditugaskan kepada saya.

Demikian Fakta Integritas ini saya buat, dan saya siap menerima sanksi sesuai
dengan peraturan dan perundangan yang berlaku, apabila saya dinyatakan
melanggar ketentuan yang berlaku.

Mengetahui Dibuat di : Cibitung

Kepala UPTD Puskesmas Pada tanggal : 03 Januari
Cibitung 2019
Yang membuat pernyataan

YOGIANTO, SKM
Penata Susi Susanti, Amd.Keb
NIP.198011172008011004 NIP.-
 PEMERINTAH KABUPATEN SUKABUMI
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS CIBITUNG
Jl. Raya Cikaso KM. 6 Tlp. -
Kecamatan Cibitung Kabupaten Sukabumi
e-mail : puskesmascibitung@ymail.com Kode pos 43172

Nomor : 800/ /PKM/I/2019

Lampiran : satu berkas
Perihal : Surat Tugas

Kepala UPTD Puskesmas Cibitung dengan ini menugaskan kepada;

Nama : Fitri Yustiyani, AMKL

NIP :-
Pangkat/Gol. : -

Untuk menjadi petugas dan atau koordinator Program sebagaimana disebutkan di

bawah ini,

1. Petugas Kesehatan lingkungan

Pada UPTD Puskesmas Cibitung tahun 2019 terhitung sejak dikeluarkannya surat
penugasan ini.
Demikian surat tugas ini, agar dilaksanakan drengan penuh rasa tanggung jawab.

DIKELUARKAN DI : CIBITUNG
PADA TANGGAL : 3 Januari 2019

Kepala UPTD Puskesmas Cibitung

YOGIANTO, SKM
Penata
NIP 198011172008011004
 PEMERINTAH KABUPATEN SUKABUMI
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS CIBITUNG
Jl. Raya Cikaso KM. 6 Tlp. -
Kecamatan Cibitung Kabupaten Sukabumi
e-mail : puskesmascibitung@ymail.com Kode pos 43172

FAKTA INTEGRITAS

Yang bertanda tangan di bawah ini saya;

Nama : Fitri Yustiyani, AMKL

NIP :-
Pangkat/Gol. : -

Dengan ini menyatakan benar-benar sanggup dan siap melaksanakan tugas dan
kewajiban saya sebagai pegawai pada UPTD Puskesmas Cibitung serta
melaksanakan program yang ditugaskan kepada saya.

Demikian Fakta Integritas ini saya buat, dan saya siap menerima sanksi sesuai
dengan peraturan dan perundangan yang berlaku, apabila saya dinyatakan
melanggar ketentuan yang berlaku.

Mengetahui Dibuat di : Cibitung

Kepala UPTD Puskesmas Pada tanggal : 03 Januari
Cibitung 2019
Yang membuat pernyataan

YOGIANTO, SKM
Penata Fitri Yustiyani, AMKL
NIP.198011172008011004 NIP.-
 PEMERINTAH KABUPATEN SUKABUMI
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS CIBITUNG
Jl. Raya Cikaso KM. 6 Tlp. -
Kecamatan Cibitung Kabupaten Sukabumi
e-mail : puskesmascibitung@ymail.com Kode pos 43172

Nomor : 800/ /PKM/I/2019

Lampiran : satu berkas
Perihal : Surat Tugas

Kepala UPTD Puskesmas Cibitung dengan ini menugaskan kepada;

Nama : Erman Juniarto, AMKG

NIP :-
Pangkat/Gol. : -

Untuk menjadi petugas dan atau koordinator Program sebagaimana disebutkan di

bawah ini,
1. Petugas UKGM
2. Petugas UKS
3. Petugas Pelayanan Kesehatan GIMUL
4. Petugas Perawat GIGI Puskesmas
Pada UPTD Puskesmas Cibitung tahun 2019 terhitung sejak dikeluarkannya surat
penugasan ini.
Demikian surat tugas ini, agar dilaksanakan drengan penuh rasa tanggung jawab.

DIKELUARKAN DI : CIBITUNG
PADA TANGGAL : 3 Januari 2019

Kepala UPTD Puskesmas Cibitung

YOGIANTO, SKM
Penata
NIP 198011172008011004
 PEMERINTAH KABUPATEN SUKABUMI
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS CIBITUNG
Jl. Raya Cikaso KM. 6 Tlp. -
Kecamatan Cibitung Kabupaten Sukabumi
e-mail : puskesmascibitung@ymail.com Kode pos 43172

FAKTA INTEGRITAS

Yang bertanda tangan di bawah ini saya;

Nama : Erman Juniarto, AMKG

NIP :-
Pangkat/Gol. : -

Dengan ini menyatakan benar-benar sanggup dan siap melaksanakan tugas dan
kewajiban saya sebagai pegawai pada UPTD Puskesmas Cibitung serta
melaksanakan program yang ditugaskan kepada saya.

Demikian Fakta Integritas ini saya buat, dan saya siap menerima sanksi sesuai
dengan peraturan dan perundangan yang berlaku, apabila saya dinyatakan
melanggar ketentuan yang berlaku.

Mengetahui Dibuat di : Cibitung

Kepala UPTD Puskesmas Pada tanggal : 03 Januari
Cibitung 2019
Yang membuat pernyataan

YOGIANTO, SKM
Penata Erman Juniarto, AMKG
NIP.198011172008011004 NIP.-
 PEMERINTAH KABUPATEN SUKABUMI
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS CIBITUNG
Jl. Raya Cikaso KM. 6 Tlp. -
Kecamatan Cibitung Kabupaten Sukabumi
e-mail : puskesmascibitung@ymail.com Kode pos 43172

Nomor : 800/ /PKM/I/2019

Lampiran : satu berkas
Perihal : Surat Tugas

Kepala UPTD Puskesmas Cibitung dengan ini menugaskan kepada;

Nama : Hendra Sukmana, Amd.Kep

NIP :-
Pangkat/Gol. : -

Untuk menjadi petugas dan atau koordinator Program sebagaimana disebutkan di

bawah ini,
1. Koordinator P2M
2. Petugas Ispa + Diare
3. PetugasUpaya Kesehatan Indera
4. Perawat Desa Banyumurni
Pada UPTD Puskesmas Cibitung tahun 2019 terhitung sejak dikeluarkannya surat
penugasan ini.
Demikian surat tugas ini, agar dilaksanakan drengan penuh rasa tanggung jawab.

DIKELUARKAN DI : CIBITUNG
PADA TANGGAL : 3 Januari 2019

Kepala UPTD Puskesmas Cibitung

YOGIANTO, SKM
Penata
NIP 198011172008011004
PEMERINTAH KABUPATEN SUKABUMI
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS CIBITUNG
Jl. Raya Cikaso KM. 6 Tlp. -
Kecamatan Cibitung Kabupaten Sukabumi
e-mail : puskesmascibitung@ymail.com Kode pos 43172
 PEMERINTAH KABUPATEN SUKABUMI
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS CIBITUNG
Jl. Raya Cikaso KM. 6 Tlp. -
Kecamatan Cibitung Kabupaten Sukabumi
e-mail : puskesmascibitung@ymail.com Kode pos 43172

FAKTA INTEGRITAS

Yang bertanda tangan di bawah ini saya;

Nama : Hendra Sukmana, Amd.Kep

NIP :-
Pangkat/Gol. : -

Dengan ini menyatakan benar-benar sanggup dan siap melaksanakan tugas dan
kewajiban saya sebagai pegawai pada UPTD Puskesmas Cibitung serta
melaksanakan program yang ditugaskan kepada saya.

Demikian Fakta Integritas ini saya buat, dan saya siap menerima sanksi sesuai
dengan peraturan dan perundangan yang berlaku, apabila saya dinyatakan
melanggar ketentuan yang berlaku.

Mengetahui Dibuat di : Cibitung

Kepala UPTD Puskesmas Pada tanggal : 03 Januari
Cibitung 2019
Yang membuat pernyataan

YOGIANTO, SKM
Penata Hendra Sukmana, Amd.Kep
NIP.198011172008011004 NIP.-
 PEMERINTAH KABUPATEN SUKABUMI
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS CIBITUNG
Jl. Raya Cikaso KM. 6 Tlp. -
Kecamatan Cibitung Kabupaten Sukabumi
e-mail : puskesmascibitung@ymail.com Kode pos 43172

Nomor : 800/ /PKM/I/2019

Lampiran : satu berkas
Perihal : Surat Tugas

Kepala UPTD Puskesmas Cibitung dengan ini menugaskan kepada;

Nama : Riswan Nurdiansyah, Amd.Kep

NIP :-
Pangkat/Gol. : -

Untuk menjadi petugas dan atau koordinator Program sebagaimana disebutkan di

bawah ini,
1. Petugas DBD
2. Petugas Surveilans
3. Petugas Matra
4. Perawat Pustu Talagamurni
Pada UPTD Puskesmas Cibitung tahun 2019 terhitung sejak dikeluarkannya surat
penugasan ini.
Demikian surat tugas ini, agar dilaksanakan drengan penuh rasa tanggung jawab.

DIKELUARKAN DI : CIBITUNG
PADA TANGGAL : 3 Januari 2019

Kepala UPTD Puskesmas Cibitung

YOGIANTO, SKM
Penata
NIP 198011172008011004
 PEMERINTAH KABUPATEN SUKABUMI
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS CIBITUNG
Jl. Raya Cikaso KM. 6 Tlp. -
Kecamatan Cibitung Kabupaten Sukabumi
e-mail : puskesmascibitung@ymail.com Kode pos 43172

FAKTA INTEGRITAS

Yang bertanda tangan di bawah ini saya;

Nama : Susilawati, Amd.Keb

NIP :-
Pangkat/Gol. : -

Dengan ini menyatakan benar-benar sanggup dan siap melaksanakan tugas dan
kewajiban saya sebagai pegawai pada UPTD Puskesmas Cibitung serta
melaksanakan program yang ditugaskan kepada saya.

Demikian Fakta Integritas ini saya buat, dan saya siap menerima sanksi sesuai
dengan peraturan dan perundangan yang berlaku, apabila saya dinyatakan
melanggar ketentuan yang berlaku.

Mengetahui Dibuat di : Cibitung

Kepala UPTD Puskesmas Pada tanggal : 03 Januari
Cibitung 2019
Yang membuat pernyataan

YOGIANTO, SKM
Penata Riswan Nurdiansyah,
NIP.198011172008011004 Amd.Kep
NIP.-
 PEMERINTAH KABUPATEN SUKABUMI
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS CIBITUNG
Jl. Raya Cikaso KM. 6 Tlp. -
Kecamatan Cibitung Kabupaten Sukabumi
e-mail : puskesmascibitung@ymail.com Kode pos 43172

Nomor : 800/ /PKM/I/2019

Lampiran : satu berkas
Perihal : Surat Tugas

Kepala UPTD Puskesmas Cibitung dengan ini menugaskan kepada;

Nama : Dede Nurjaman, Amd.Keb

NIP :-
Pangkat/Gol. : -

Untuk menjadi petugas dan atau koordinator Program sebagaimana disebutkan di

bawah ini,
1. Petugas Rabies
2. Penanggung jawab pustu Banyuwangi
3. Peawat Desa Banyuwangi
Pada UPTD Puskesmas Cibitung tahun 2019 terhitung sejak dikeluarkannya surat
penugasan ini.
Demikian surat tugas ini, agar dilaksanakan drengan penuh rasa tanggung jawab.

DIKELUARKAN DI : CIBITUNG
PADA TANGGAL : 3 Januari 2019

Kepala UPTD Puskesmas Cibitung

YOGIANTO, SKM
Penata
NIP 198011172008011004
PEMERINTAH KABUPATEN SUKABUMI
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS CIBITUNG
Jl. Raya Cikaso KM. 6 Tlp. -
Kecamatan Cibitung Kabupaten Sukabumi
e-mail : puskesmascibitung@ymail.com Kode pos 43172
 PEMERINTAH KABUPATEN SUKABUMI
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS CIBITUNG
Jl. Raya Cikaso KM. 6 Tlp. -
Kecamatan Cibitung Kabupaten Sukabumi
e-mail : puskesmascibitung@ymail.com Kode pos 43172

FAKTA INTEGRITAS

Yang bertanda tangan di bawah ini saya;

Nama : Dede Nurjaman, Amd.Kep

NIP :-
Pangkat/Gol. : -

Dengan ini menyatakan benar-benar sanggup dan siap melaksanakan tugas dan
kewajiban saya sebagai pegawai pada UPTD Puskesmas Cibitung serta
melaksanakan program yang ditugaskan kepada saya.

Demikian Fakta Integritas ini saya buat, dan saya siap menerima sanksi sesuai
dengan peraturan dan perundangan yang berlaku, apabila saya dinyatakan
melanggar ketentuan yang berlaku.

Mengetahui Dibuat di : Cibitung

Kepala UPTD Puskesmas Pada tanggal : 03 Januari
Cibitung 2019
Yang membuat pernyataan

YOGIANTO, SKM
Penata Dede Nurjaman, Amd.Kep
NIP.198011172008011004 NIP.-
 PEMERINTAH KABUPATEN SUKABUMI
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS CIBITUNG
Jl. Raya Cikaso KM. 6 Tlp. -
Kecamatan Cibitung Kabupaten Sukabumi
e-mail : puskesmascibitung@ymail.com Kode pos 43172

Nomor : 800/ /PKM/I/2019

Lampiran : satu berkas
Perihal : Surat Tugas

Kepala UPTD Puskesmas Cibitung dengan ini menugaskan kepada;

Nama : Raidibillah, Amd.Kep

NIP :-
Pangkat/Gol. : -

Untuk menjadi petugas dan atau koordinator Program sebagaimana disebutkan di

bawah ini,
1. Petugas Penyakit Tidak Menular / PTM
2. Penanggung Jawab Pustu Talagamurni

Pada UPTD Puskesmas Cibitung tahun 2019 terhitung sejak dikeluarkannya surat
penugasan ini.
Demikian surat tugas ini, agar dilaksanakan drengan penuh rasa tanggung jawab.

DIKELUARKAN DI : CIBITUNG
PADA TANGGAL : 3 Januari 2019

Kepala UPTD Puskesmas Cibitung

YOGIANTO, SKM
Penata
NIP 198011172008011004
PEMERINTAH KABUPATEN SUKABUMI
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS CIBITUNG
Jl. Raya Cikaso KM. 6 Tlp. -
Kecamatan Cibitung Kabupaten Sukabumi
e-mail : puskesmascibitung@ymail.com Kode pos 43172
 PEMERINTAH KABUPATEN SUKABUMI
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS CIBITUNG
Jl. Raya Cikaso KM. 6 Tlp. -
Kecamatan Cibitung Kabupaten Sukabumi
e-mail : puskesmascibitung@ymail.com Kode pos 43172

FAKTA INTEGRITAS

Yang bertanda tangan di bawah ini saya;

Nama : Raidibillah, Amd.Keb

NIP :-
Pangkat/Gol. : -

Dengan ini menyatakan benar-benar sanggup dan siap melaksanakan tugas dan
kewajiban saya sebagai pegawai pada UPTD Puskesmas Cibitung serta
melaksanakan program yang ditugaskan kepada saya.

Demikian Fakta Integritas ini saya buat, dan saya siap menerima sanksi sesuai
dengan peraturan dan perundangan yang berlaku, apabila saya dinyatakan
melanggar ketentuan yang berlaku.

Mengetahui Dibuat di : Cibitung

Kepala UPTD Puskesmas Pada tanggal : 03 Januari
Cibitung 2019
Yang membuat pernyataan

YOGIANTO, SKM
Penata Raidibillah, Amd.Keb
NIP.198011172008011004 NIP.-
 PEMERINTAH KABUPATEN SUKABUMI
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS CIBITUNG
Jl. Raya Cikaso KM. 6 Tlp. -
Kecamatan Cibitung Kabupaten Sukabumi
e-mail : puskesmascibitung@ymail.com Kode pos 43172

Nomor : 800/ /PKM/I/2019

Lampiran : satu berkas
Perihal : Surat Tugas

Kepala UPTD Puskesmas Cibitung dengan ini menugaskan kepada;

Nama : Firda Rosmalia

NIP :-
.00.Pangkat/Gol. : -

Untuk menjadi petugas dan atau koordinator Program sebagaimana disebutkan di

bawah ini,
1. Petugas pendaftaran
2. R/R Kunjungn IGD dan Rujukan
Pada UPTD Puskesmas Cibitung tahun 2019 terhitung sejak dikeluarkannya surat
penugasan ini.
Demikian surat tugas ini, agar dilaksanakan drengan penuh rasa tanggung jawab.

DIKELUARKAN DI : CIBITUNG
PADA TANGGAL : 3 Januari 2019

Kepala UPTD Puskesmas Cibitung

YOGIANTO, SKM
Penata
NIP 198011172008011004
 PEMERINTAH KABUPATEN SUKABUMI
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS CIBITUNG
Jl. Raya Cikaso KM. 6 Tlp. -
Kecamatan Cibitung Kabupaten Sukabumi
e-mail : puskesmascibitung@ymail.com Kode pos 43172

FAKTA INTEGRITAS

Yang bertanda tangan di bawah ini saya;

Nama : Firda Rosmalia

NIP :-
Pangkat/Gol. : -

Dengan ini menyatakan benar-benar sanggup dan siap melaksanakan tugas dan
kewajiban saya sebagai pegawai pada UPTD Puskesmas Cibitung serta
melaksanakan program yang ditugaskan kepada saya.

Demikian Fakta Integritas ini saya buat, dan saya siap menerima sanksi sesuai
dengan peraturan dan perundangan yang berlaku, apabila saya dinyatakan
melanggar ketentuan yang berlaku.

Mengetahui Dibuat di : Cibitung

Kepala UPTD Puskesmas Pada tanggal : 03 Januari
Cibitung 2019
Yang membuat pernyataan

YOGIANTO, SKM
Penata Firda Rosmalia
NIP.198011172008011004 NIP.-
 PEMERINTAH KABUPATEN SUKABUMI
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS CIBITUNG
Jl. Raya Cikaso KM. 6 Tlp. -
Kecamatan Cibitung Kabupaten Sukabumi
e-mail : puskesmascibitung@ymail.com Kode pos 43172

Nomor : 800/ /PKM/I/2019

Lampiran : satu berkas
Perihal : Surat Tugas

Kepala UPTD Puskesmas Cibitung dengan ini menugaskan kepada;

Nama : Yulianti, SST

NIP :-
Pangkat/Gol. : -

Untuk menjadi petugas dan atau koordinator Program sebagaimana disebutkan di

bawah ini,
1. Bidan Puskesmas
2. Petugas Kesehatan Ibu

Pada UPTD Puskesmas Cibitung tahun 2019 terhitung sejak dikeluarkannya surat
penugasan ini.
Demikian surat tugas ini, agar dilaksanakan drengan penuh rasa tanggung jawab.

DIKELUARKAN DI : CIBITUNG
PADA TANGGAL : 3 Januari 2019

Kepala UPTD Puskesmas Cibitung

YOGIANTO, SKM
Penata
NIP 198011172008011004
 PEMERINTAH KABUPATEN SUKABUMI
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS CIBITUNG
Jl. Raya Cikaso KM. 6 Tlp. -
Kecamatan Cibitung Kabupaten Sukabumi
e-mail : puskesmascibitung@ymail.com Kode pos 43172

FAKTA INTEGRITAS

Yang bertanda tangan di bawah ini saya;

Nama : Yulianti, SST

NIP :-
Pangkat/Gol. : -

Dengan ini menyatakan benar-benar sanggup dan siap melaksanakan tugas dan
kewajiban saya sebagai pegawai pada UPTD Puskesmas Cibitung serta
melaksanakan program yang ditugaskan kepada saya.

Demikian Fakta Integritas ini saya buat, dan saya siap menerima sanksi sesuai
dengan peraturan dan perundangan yang berlaku, apabila saya dinyatakan
melanggar ketentuan yang berlaku.

Mengetahui Dibuat di : Cibitung

Kepala UPTD Puskesmas Pada tanggal : 03 Januari
Cibitung 2019
Yang membuat pernyataan

YOGIANTO, SKM
Penata Yulianti, SST
NIP.198011172008011004 NIP.-
 PEMERINTAH KABUPATEN SUKABUMI
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS CIBITUNG
Jl. Raya Cikaso KM. 6 Tlp. -
Kecamatan Cibitung Kabupaten Sukabumi
e-mail : puskesmascibitung@ymail.com Kode pos 43172

Nomor : 800/ /PKM/I/2019

Lampiran : satu berkas
Perihal : Surat Tugas

Kepala UPTD Puskesmas Cibitung dengan ini menugaskan kepada;

Nama : Guntur
NIP :-
Pangkat/Gol. : -

Untuk menjadi petugas dan atau koordinator Program sebagaimana disebutkan di

bawah ini.

1. Pengemudi / Sopir

Pada UPTD Puskesmas Cibitung tahun 2019 terhitung sejak dikeluarkannya surat
penugasan ini.
Demikian surat tugas ini, agar dilaksanakan drengan penuh rasa tanggung jawab.

DIKELUARKAN DI : CIBITUNG
PADA TANGGAL : 3 Januari 2019

Kepala UPTD Puskesmas Cibitung

YOGIANTO, SKM
Penata
PEMERINTAH KABUPATEN SUKABUMI
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS CIBITUNG
Jl. Raya Cikaso KM. 6 Tlp. -
Kecamatan Cibitung Kabupaten Sukabumi
e-mail : puskesmascibitung@ymail.com Kode pos 43172

NIP 198011172008011004
 PEMERINTAH KABUPATEN SUKABUMI
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS CIBITUNG
Jl. Raya Cikaso KM. 6 Tlp. -
Kecamatan Cibitung Kabupaten Sukabumi
e-mail : puskesmascibitung@ymail.com Kode pos 43172

FAKTA INTEGRITAS

Yang bertanda tangan di bawah ini saya;

Nama : Guntur
NIP :-
Pangkat/Gol. : -

Dengan ini menyatakan benar-benar sanggup dan siap melaksanakan tugas dan
kewajiban saya sebagai pegawai pada UPTD Puskesmas Cibitung serta
melaksanakan program yang ditugaskan kepada saya.

Demikian Fakta Integritas ini saya buat, dan saya siap menerima sanksi sesuai
dengan peraturan dan perundangan yang berlaku, apabila saya dinyatakan
melanggar ketentuan yang berlaku.

Mengetahui Dibuat di : Cibitung

Kepala UPTD Puskesmas Pada tanggal : 03 Januari
Cibitung 2019
Yang membuat pernyataan

YOGIANTO, SKM
Penata Guntur
NIP.198011172008011004 NIP.-
 PEMERINTAH KABUPATEN SUKABUMI
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS CIBITUNG
Jl. Raya Cikaso KM. 6 Tlp. -
Kecamatan Cibitung Kabupaten Sukabumi
e-mail : puskesmascibitung@ymail.com Kode pos 43172

Nomor : 800/ /PKM/I/2019

Lampiran : satu berkas
Perihal : Surat Tugas

Kepala UPTD Puskesmas Cibitung dengan ini menugaskan kepada;

Nama : Supriyatna
NIP :-
Pangkat/Gol. : -

Untuk menjadi petugas dan atau koordinator Program sebagaimana disebutkan di

bawah ini,

1. Petugas Kebersihan
2. Petugas Inventaris Barang
Pada UPTD Puskesmas Cibitung tahun 2019 terhitung sejak dikeluarkannya surat
penugasan ini.
Demikian surat tugas ini, agar dilaksanakan drengan penuh rasa tanggung jawab.

DIKELUARKAN DI : CIBITUNG
PADA TANGGAL : 3 Januari 2019

Kepala UPTD Puskesmas Cibitung

YOGIANTO, SKM
Penata
NIP 198011172008011004
PEMERINTAH KABUPATEN SUKABUMI
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS CIBITUNG
Jl. Raya Cikaso KM. 6 Tlp. -
Kecamatan Cibitung Kabupaten Sukabumi
e-mail : puskesmascibitung@ymail.com Kode pos 43172
 PEMERINTAH KABUPATEN SUKABUMI
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS CIBITUNG
Jl. Raya Cikaso KM. 6 Tlp. -
Kecamatan Cibitung Kabupaten Sukabumi
e-mail : puskesmascibitung@ymail.com Kode pos 43172

FAKTA INTEGRITAS

Yang bertanda tangan di bawah ini saya;

Nama : Supriyatna
NIP :-
Pangkat/Gol. : -

Dengan ini menyatakan benar-benar sanggup dan siap melaksanakan tugas dan
kewajiban saya sebagai pegawai pada UPTD Puskesmas Cibitung serta
melaksanakan program yang ditugaskan kepada saya.

Demikian Fakta Integritas ini saya buat, dan saya siap menerima sanksi sesuai
dengan peraturan dan perundangan yang berlaku, apabila saya dinyatakan
melanggar ketentuan yang berlaku.

Mengetahui Dibuat di : Cibitung

Kepala UPTD Puskesmas Pada tanggal : 03 Januari
Cibitung 2019
Yang membuat pernyataan

YOGIANTO, SKM
Penata Supriyatna
NIP.198011172008011004 NIP.-

\
 PEMERINTAH KABUPATEN SUKABUMI
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS CIBITUNG
Jl. Raya Cikaso KM. 6 Tlp. -
Kecamatan Cibitung Kabupaten Sukabumi
e-mail : puskesmascibitung@ymail.com Kode pos 43172

Nomor : 800/ /PKM/I/2019

Lampiran : satu berkas
Perihal : Surat Tugas

Kepala UPTD Puskesmas Cibitung dengan ini menugaskan kepada;

Nama : Kusnadi, Amd.Kep

NIP :-
Pangkat/Gol. : -

Untuk menjadi petugas dan atau koordinator Program sebagaimana disebutkan di

bawah ini,
1. Petugas Lansia
2. Perawat Desa Cidahu

Pada UPTD Puskesmas Cibitung tahun 2019 terhitung sejak dikeluarkannya surat
penugasan ini.
Demikian surat tugas ini, agar dilaksanakan drengan penuh rasa tanggung jawab.

DIKELUARKAN DI : CIBITUNG
PADA TANGGAL : 3 Januari 2019

Kepala UPTD Puskesmas Cibitung

YOGIANTO, SKM
Penata
NIP 198011172008011004
PEMERINTAH KABUPATEN SUKABUMI
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS CIBITUNG
Jl. Raya Cikaso KM. 6 Tlp. -
Kecamatan Cibitung Kabupaten Sukabumi
e-mail : puskesmascibitung@ymail.com Kode pos 43172
 PEMERINTAH KABUPATEN SUKABUMI
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS CIBITUNG
Jl. Raya Cikaso KM. 6 Tlp. -
Kecamatan Cibitung Kabupaten Sukabumi
e-mail : puskesmascibitung@ymail.com Kode pos 43172

FAKTA INTEGRITAS

Yang bertanda tangan di bawah ini saya;

Nama : Kusnadi, Amd.Kep

NIP :-
Pangkat/Gol. : -

Dengan ini menyatakan benar-benar sanggup dan siap melaksanakan tugas dan
kewajiban saya sebagai pegawai pada UPTD Puskesmas Cibitung serta
melaksanakan program yang ditugaskan kepada saya.

Demikian Fakta Integritas ini saya buat, dan saya siap menerima sanksi sesuai
dengan peraturan dan perundangan yang berlaku, apabila saya dinyatakan
melanggar ketentuan yang berlaku.

Mengetahui Dibuat di : Cibitung

Kepala UPTD Puskesmas Pada tanggal : 03 Januari
Cibitung 2019
Yang membuat pernyataan

YOGIANTO, SKM
Penata Kusnadi, Amd.Kep
NIP.198011172008011004 NIP.-
 PEMERINTAH KABUPATEN SUKABUMI
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS CIBITUNG
Jl. Raya Cikaso KM. 6 Tlp. -
Kecamatan Cibitung Kabupaten Sukabumi
e-mail : puskesmascibitung@ymail.com Kode pos 43172

Nomor : 800/ /PKM/I/2019

Lampiran : satu berkas
Perihal : Surat Tugas

Kepala UPTD Puskesmas Cibitung dengan ini menugaskan kepada;

Nama : H.Hendra Gunawan, SKM

NIP : 196709381991031005
Pangkat/Gol. : Penata / III- C

Untuk menjadi petugas dan atau koordinator Program sebagaimana disebutkan di

bawah ini,

1. Kasubag Tata Usaha

Pada UPTD Puskesmas Cibitung tahun 2019 terhitung sejak dikeluarkannya surat
penugasan ini.
Demikian surat tugas ini, agar dilaksanakan drengan penuh rasa tanggung jawab.

DIKELUARKAN DI : CIBITUNG
PADA TANGGAL : 3 Januari 2019

Kepala UPTD Puskesmas Cibitung

YOGIANTO, SKM
Penata
NIP 198011172008011004
 PEMERINTAH KABUPATEN SUKABUMI
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS CIBITUNG
Jl. Raya Cikaso KM. 6 Tlp. -
Kecamatan Cibitung Kabupaten Sukabumi
e-mail : puskesmascibitung@ymail.com Kode pos 43172

FAKTA INTEGRITAS

Yang bertanda tangan di bawah ini saya;

Nama : H.Hendra Gunawan, SKM

NIP : 196709381991031005
Pangkat/Gol. : Penata / III- C

Dengan ini menyatakan benar-benar sanggup dan siap melaksanakan tugas dan
kewajiban saya sebagai pegawai pada UPTD Puskesmas Cibitung serta
melaksanakan program yang ditugaskan kepada saya.

Demikian Fakta Integritas ini saya buat, dan saya siap menerima sanksi sesuai
dengan peraturan dan perundangan yang berlaku, apabila saya dinyatakan
melanggar ketentuan yang berlaku.

Mengetahui Dibuat di : Cibitung

Kepala UPTD Puskesmas Pada tanggal : 03 Januari
Cibitung 2019
Yang membuat pernyataan

YOGIANTO, SKM
Penata H.Hendra Gunawan, SKM
NIP.198011172008011004 NIP. 196709381991031005
 PEMERINTAH KABUPATEN SUKABUMI
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS CIBITUNG
Jl. Raya Cikaso KM. 6 Tlp. -
Kecamatan Cibitung Kabupaten Sukabumi
e-mail : puskesmascibitung@ymail.com Kode pos 43172

Nomor : 800/ /PKM/I/2019

Lampiran : satu berkas
Perihal : Surat Tugas

Kepala UPTD Puskesmas Cibitung dengan ini menugaskan kepada;

Nama : Awan Suhenda, Amd,Kep

NIP :-
Pangkat/Gol. : -

Untuk menjadi petugas dan atau koordinator Program sebagaimana disebutkan di

bawah ini,
1. Perawat Puskesmas
2. Kepegawaian dan Umum
3. Petugas Kesling
Pada UPTD Puskesmas Cibitung tahun 2019 terhitung sejak dikeluarkannya surat
penugasan ini.
Demikian surat tugas ini, agar dilaksanakan drengan penuh rasa tanggung jawab.

DIKELUARKAN DI : CIBITUNG
PADA TANGGAL : 3 Januari 2019

Kepala UPTD Puskesmas Cibitung

 PEMERINTAH KABUPATEN SUKABUMI
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS CIBITUNG
Jl. Raya Cikaso KM. 6 Tlp. -
Kecamatan Cibitung Kabupaten Sukabumi
e-mail : puskesmascibitung@ymail.com Kode pos 43172

YOGIANTO, SKM
Penata
NIP 198011172008011004

FAKTA INTEGRITAS

Yang bertanda tangan di bawah ini saya;

Nama : Awan Suhenda, Amd.Kep

NIP :-
Pangkat/Gol. : -

Dengan ini menyatakan benar-benar sanggup dan siap melaksanakan tugas dan
kewajiban saya sebagai pegawai pada UPTD Puskesmas Cibitung serta
melaksanakan program yang ditugaskan kepada saya.

Demikian Fakta Integritas ini saya buat, dan saya siap menerima sanksi sesuai
dengan peraturan dan perundangan yang berlaku, apabila saya dinyatakan
melanggar ketentuan yang berlaku.

Mengetahui Dibuat di : Cibitung

Kepala UPTD Puskesmas Pada tanggal : 03 Januari
Cibitung 2019
Yang membuat pernyataan

YOGIANTO, SKM
Penata Awan Suhenda, Amd.Kep
NIP.198011172008011004 NIP.-
 PEMERINTAH KABUPATEN SUKABUMI
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS CIBITUNG
Jl. Raya Cikaso KM. 6 Tlp. -
Kecamatan Cibitung Kabupaten Sukabumi
e-mail : puskesmascibitung@ymail.com Kode pos 43172

Nomor : 800/ /PKM/I/2019

Lampiran : satu berkas
Perihal : Surat Tugas

Kepala UPTD Puskesmas Cibitung dengan ini menugaskan kepada;

Nama : Ai Nuraeni, Amd,Kep

NIP :-
Pangkat/Gol. : -

Untuk menjadi petugas dan atau koordinator Program sebagaimana disebutkan di

bawah ini,
1. Perawat Puskesmas
2. Petugas Kusta
3. petugas SP3
4. Petugas pelayanan Gawat Darurat
5. Petugas Hattra
Pada UPTD Puskesmas Cibitung tahun 2019 terhitung sejak dikeluarkannya surat
penugasan ini.
Demikian surat tugas ini, agar dilaksanakan drengan penuh rasa tanggung jawab.

DIKELUARKAN DI : CIBITUNG
PADA TANGGAL : 3 Januari 2019

Kepala UPTD Puskesmas Cibitung

 PEMERINTAH KABUPATEN SUKABUMI
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS CIBITUNG
Jl. Raya Cikaso KM. 6 Tlp. -
Kecamatan Cibitung Kabupaten Sukabumi
e-mail : puskesmascibitung@ymail.com Kode pos 43172

YOGIANTO, SKM
Penata
NIP 198011172008011004

FAKTA INTEGRITAS

Yang bertanda tangan di bawah ini saya;

Nama : Ai Nuraeni, Amd.Kep

NIP :-
Pangkat/Gol. : -

Dengan ini menyatakan benar-benar sanggup dan siap melaksanakan tugas dan
kewajiban saya sebagai pegawai pada UPTD Puskesmas Cibitung serta
melaksanakan program yang ditugaskan kepada saya.

Demikian Fakta Integritas ini saya buat, dan saya siap menerima sanksi sesuai
dengan peraturan dan perundangan yang berlaku, apabila saya dinyatakan
melanggar ketentuan yang berlaku.

Mengetahui Dibuat di : Cibitung

Kepala UPTD Puskesmas Pada tanggal : 03 Januari
Cibitung 2019
Yang membuat pernyataan

YOGIANTO, SKM
Penata Ai Nuraeni, Amd.Kep
NIP.198011172008011004 NIP.-
 PEMERINTAH KABUPATEN SUKABUMI
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS CIBITUNG
Jl. Raya Cikaso KM. 6 Tlp. -
Kecamatan Cibitung Kabupaten Sukabumi
e-mail : puskesmascibitung@ymail.com Kode pos 43172

Nomor : 800/ /PKM/I/2019

Lampiran : satu berkas
Perihal : Surat Tugas

Kepala UPTD Puskesmas Cibitung dengan ini menugaskan kepada;

Nama : Windi Ernasari

NIP :-
Pangkat/Gol. : -

Untuk menjadi petugas dan atau koordinator Program sebagaimana disebutkan di

bawah ini,

1. Kepegawaian dan Umum

2. Operator Simda (ASET)

Pada UPTD Puskesmas Cibitung tahun 2019 terhitung sejak dikeluarkannya surat
penugasan ini.
Demikian surat tugas ini, agar dilaksanakan drengan penuh rasa tanggung jawab.
 PEMERINTAH KABUPATEN SUKABUMI
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS CIBITUNG
Jl. Raya Cikaso KM. 6 Tlp. -
Kecamatan Cibitung Kabupaten Sukabumi
e-mail : puskesmascibitung@ymail.com Kode pos 43172

DIKELUARKAN DI : CIBITUNG
PADA TANGGAL : 3 Januari 2019

Kepala UPTD Puskesmas Cibitung

YOGIANTO, SKM
Penata
NIP 198011172008011004

FAKTA INTEGRITAS

Yang bertanda tangan di bawah ini saya;

Nama : Windi Ernasari

NIP :-
Pangkat/Gol. : -

Dengan ini menyatakan benar-benar sanggup dan siap melaksanakan tugas dan
kewajiban saya sebagai pegawai pada UPTD Puskesmas Cibitung serta
melaksanakan program yang ditugaskan kepada saya.

Demikian Fakta Integritas ini saya buat, dan saya siap menerima sanksi sesuai
dengan peraturan dan perundangan yang berlaku, apabila saya dinyatakan
melanggar ketentuan yang berlaku.

Mengetahui Dibuat di : Cibitung

Kepala UPTD Puskesmas Pada tanggal : 03 Januari
Cibitung 2019
Yang membuat pernyataan

YOGIANTO, SKM
 PEMERINTAH KABUPATEN SUKABUMI
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS CIBITUNG
Jl. Raya Cikaso KM. 6 Tlp. -
Kecamatan Cibitung Kabupaten Sukabumi
e-mail : puskesmascibitung@ymail.com Kode pos 43172

Penata Windi Ernasari

NIP.198011172008011004 NIP.-

Nomor : 800/ /PKM/I/2019

Lampiran : satu berkas
Perihal : Surat Tugas

Kepala UPTD Puskesmas Cibitung dengan ini menugaskan kepada;

Nama : Ermawati, Amd,Keb

NIP :-
Pangkat/Gol. : -

Untuk menjadi petugas dan atau koordinator Program sebagaimana disebutkan di

bawah ini,

1. Bidan Besa Banyuwangi

2. Bidan Pustu Banyunwangi

Pada UPTD Puskesmas Cibitung tahun 2019 terhitung sejak dikeluarkannya surat
penugasan ini.
Demikian surat tugas ini, agar dilaksanakan drengan penuh rasa tanggung jawab.
 PEMERINTAH KABUPATEN SUKABUMI
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS CIBITUNG
Jl. Raya Cikaso KM. 6 Tlp. -
Kecamatan Cibitung Kabupaten Sukabumi
e-mail : puskesmascibitung@ymail.com Kode pos 43172

DIKELUARKAN DI : CIBITUNG
PADA TANGGAL : 3 Januari 2019

Kepala UPTD Puskesmas Cibitung

YOGIANTO, SKM
Penata

FAKTA INTEGRITAS

Yang bertanda tangan di bawah ini saya;

Nama : Ermawati, Amd,Keb

NIP :-
Pangkat/Gol. : -

Dengan ini menyatakan benar-benar sanggup dan siap melaksanakan tugas dan
kewajiban saya sebagai pegawai pada UPTD Puskesmas Cibitung serta
melaksanakan program yang ditugaskan kepada saya.

Demikian Fakta Integritas ini saya buat, dan saya siap menerima sanksi sesuai
dengan peraturan dan perundangan yang berlaku, apabila saya dinyatakan
melanggar ketentuan yang berlaku.

Mengetahui Dibuat di : Cibitung

Kepala UPTD Puskesmas Pada tanggal : 03 Januari
Cibitung 2019
Yang membuat pernyataan
 PEMERINTAH KABUPATEN SUKABUMI
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS CIBITUNG
Jl. Raya Cikaso KM. 6 Tlp. -
Kecamatan Cibitung Kabupaten Sukabumi
e-mail : puskesmascibitung@ymail.com Kode pos 43172

YOGIANTO, SKM
Penata Ermawati, Amd,Keb
NIP.198011172008011004 NIP.-

Nomor : 800/ /PKM/I/2019

Lampiran : satu berkas
Perihal : Surat Tugas

Kepala UPTD Puskesmas Cibitung dengan ini menugaskan kepada;

Nama : Desi Fusvitasari, Amd,Keb

NIP :-
Pangkat/Gol. : -

Untuk menjadi petugas dan atau koordinator Program sebagaimana disebutkan di

bawah ini,

1. Bidan Desa Cidahu

Pada UPTD Puskesmas Cibitung tahun 2019 terhitung sejak dikeluarkannya surat
penugasan ini.
Demikian surat tugas ini, agar dilaksanakan drengan penuh rasa tanggung jawab.
 PEMERINTAH KABUPATEN SUKABUMI
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS CIBITUNG
Jl. Raya Cikaso KM. 6 Tlp. -
Kecamatan Cibitung Kabupaten Sukabumi
e-mail : puskesmascibitung@ymail.com Kode pos 43172

DIKELUARKAN DI : CIBITUNG
PADA TANGGAL : 3 Januari 2019

Kepala UPTD Puskesmas Cibitung

YOGIANTO, SKM
Penata
NIP 198011172008011004

FAKTA INTEGRITAS

Yang bertanda tangan di bawah ini saya;

Nama : Desi Puavitasari, Amd,Keb

NIP :-
Pangkat/Gol. : -

Dengan ini menyatakan benar-benar sanggup dan siap melaksanakan tugas dan
kewajiban saya sebagai pegawai pada UPTD Puskesmas Cibitung serta
melaksanakan program yang ditugaskan kepada saya.

Demikian Fakta Integritas ini saya buat, dan saya siap menerima sanksi sesuai
dengan peraturan dan perundangan yang berlaku, apabila saya dinyatakan
melanggar ketentuan yang berlaku.

Mengetahui Dibuat di : Cibitung

Kepala UPTD Puskesmas Pada tanggal : 03 Januari
Cibitung 2019
 PEMERINTAH KABUPATEN SUKABUMI
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS CIBITUNG
Jl. Raya Cikaso KM. 6 Tlp. -
Kecamatan Cibitung Kabupaten Sukabumi
e-mail : puskesmascibitung@ymail.com Kode pos 43172

Yang membuat pernyataan

YOGIANTO, SKM Desi Pusvitasari, Amd,Keb

Penata NIP.-
NIP.198011172008011004

Nomor : 800/ /PKM/I/2019

Lampiran : satu berkas
Perihal : Surat Tugas

Kepala UPTD Puskesmas Cibitung dengan ini menugaskan kepada;

Nama : Rani Nuraeni

NIP :-
Pangkat/Gol. : -

Untuk menjadi petugas dan atau koordinator Program sebagaimana disebutkan di

bawah ini,

1. Petugas P-Care
 PEMERINTAH KABUPATEN SUKABUMI
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS CIBITUNG
Jl. Raya Cikaso KM. 6 Tlp. -
Kecamatan Cibitung Kabupaten Sukabumi
e-mail : puskesmascibitung@ymail.com Kode pos 43172

Pada UPTD Puskesmas Cibitung tahun 2019 terhitung sejak dikeluarkannya surat
penugasan ini.
Demikian surat tugas ini, agar dilaksanakan drengan penuh rasa tanggung jawab.

DIKELUARKAN DI : CIBITUNG
PADA TANGGAL : 3 Januari 2019

Kepala UPTD Puskesmas Cibitung

YOGIANTO, SKM
Penata
NIP 198011172008011004

FAKTA INTEGRITAS

Yang bertanda tangan di bawah ini saya;

Nama : Rani Nuraeni

NIP :-
Pangkat/Gol. : -

Dengan ini menyatakan benar-benar sanggup dan siap melaksanakan tugas dan
kewajiban saya sebagai pegawai pada UPTD Puskesmas Cibitung serta
melaksanakan program yang ditugaskan kepada saya.

Demikian Fakta Integritas ini saya buat, dan saya siap menerima sanksi sesuai
dengan peraturan dan perundangan yang berlaku, apabila saya dinyatakan
melanggar ketentuan yang berlaku.
 PEMERINTAH KABUPATEN SUKABUMI
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS CIBITUNG
Jl. Raya Cikaso KM. 6 Tlp. -
Kecamatan Cibitung Kabupaten Sukabumi
e-mail : puskesmascibitung@ymail.com Kode pos 43172

Mengetahui Dibuat di : Cibitung

Kepala UPTD Puskesmas Pada tanggal : 03 Januari
Cibitung 2019
Yang membuat pernyataan

YOGIANTO, SKM
Penata Rani Nuraeni
NIP.198011172008011004 NIP.-

Nomor : 800/ /PKM/I/2019

Lampiran : satu berkas
Perihal : Surat Tugas

Kepala UPTD Puskesmas Cibitung dengan ini menugaskan kepada;

Nama : Irma Dewi Julianti, SE

NIP :-
Pangkat/Gol. : -

Untuk menjadi petugas dan atau koordinator Program sebagaimana disebutkan di

bawah ini,
 PEMERINTAH KABUPATEN SUKABUMI
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS CIBITUNG
Jl. Raya Cikaso KM. 6 Tlp. -
Kecamatan Cibitung Kabupaten Sukabumi
e-mail : puskesmascibitung@ymail.com Kode pos 43172

1. Operator Keuangan

Pada UPTD Puskesmas Cibitung tahun 2019 terhitung sejak dikeluarkannya surat
penugasan ini.
Demikian surat tugas ini, agar dilaksanakan drengan penuh rasa tanggung jawab.

DIKELUARKAN DI : CIBITUNG
PADA TANGGAL : 3 Januari 2019

Kepala UPTD Puskesmas Cibitung

YOGIANTO, SKM
Penata
NIP 198011172008011004

FAKTA INTEGRITAS

Yang bertanda tangan di bawah ini saya;

Nama : Irma Dewi Julianti, SE

NIP :-
Pangkat/Gol. : -

Dengan ini menyatakan benar-benar sanggup dan siap melaksanakan tugas dan
kewajiban saya sebagai pegawai pada UPTD Puskesmas Cibitung serta
melaksanakan program yang ditugaskan kepada saya.
 PEMERINTAH KABUPATEN SUKABUMI
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS CIBITUNG
Jl. Raya Cikaso KM. 6 Tlp. -
Kecamatan Cibitung Kabupaten Sukabumi
e-mail : puskesmascibitung@ymail.com Kode pos 43172

Demikian Fakta Integritas ini saya buat, dan saya siap menerima sanksi sesuai
dengan peraturan dan perundangan yang berlaku, apabila saya dinyatakan
melanggar ketentuan yang berlaku.

Mengetahui Dibuat di : Cibitung

Kepala UPTD Puskesmas Pada tanggal : 03 Januari
Cibitung 2019
Yang membuat pernyataan

YOGIANTO, SKM
Penata Irma Dewi Julianti, SE
NIP.198011172008011004 NIP.-

Nomor : 800/ /PKM/I/2019

Lampiran : satu berkas
Perihal : Surat Tugas

Kepala UPTD Puskesmas Cibitung dengan ini menugaskan kepada;

Nama : Dian Herdian

NIP : 198311152010011007
Pangkat/Gol. : pengatur/ II-c
 PEMERINTAH KABUPATEN SUKABUMI
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS CIBITUNG
Jl. Raya Cikaso KM. 6 Tlp. -
Kecamatan Cibitung Kabupaten Sukabumi
e-mail : puskesmascibitung@ymail.com Kode pos 43172

Untuk menjadi petugas dan atau koordinator Program sebagaimana disebutkan di

bawah ini,

1. Koordinator Inventaris Barang

Pada UPTD Puskesmas Cibitung tahun 2019 terhitung sejak dikeluarkannya surat
penugasan ini.
Demikian surat tugas ini, agar dilaksanakan drengan penuh rasa tanggung jawab.

DIKELUARKAN DI : CIBITUNG
PADA TANGGAL : 3 Januari 2019

Kepala UPTD Puskesmas Cibitung

YOGIANTO, SKM
Penata
NIP 198011172008011004

FAKTA INTEGRITAS

Yang bertanda tangan di bawah ini saya;

Nama : Dian Herdian

NIP : 198311152010011007
Pangkat/Gol. : pengatur/ II-c
 PEMERINTAH KABUPATEN SUKABUMI
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS CIBITUNG
Jl. Raya Cikaso KM. 6 Tlp. -
Kecamatan Cibitung Kabupaten Sukabumi
e-mail : puskesmascibitung@ymail.com Kode pos 43172

Dengan ini menyatakan benar-benar sanggup dan siap melaksanakan tugas dan
kewajiban saya sebagai pegawai pada UPTD Puskesmas Cibitung serta
melaksanakan program yang ditugaskan kepada saya.

Demikian Fakta Integritas ini saya buat, dan saya siap menerima sanksi sesuai
dengan peraturan dan perundangan yang berlaku, apabila saya dinyatakan
melanggar ketentuan yang berlaku.

Mengetahui Dibuat di : Cibitung

Kepala UPTD Puskesmas Pada tanggal : 03 Januari
Cibitung 2019
Yang membuat pernyataan

YOGIANTO, SKM
Penata Dian Herdian
NIP.198011172008011004 NIP.198311152010011007

Nomor : 800/ /PKM/I/2019

Lampiran : satu berkas
Perihal : Surat Tugas
 PEMERINTAH KABUPATEN SUKABUMI
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS CIBITUNG
Jl. Raya Cikaso KM. 6 Tlp. -
Kecamatan Cibitung Kabupaten Sukabumi
e-mail : puskesmascibitung@ymail.com Kode pos 43172

Kepala UPTD Puskesmas Cibitung dengan ini menugaskan kepada;

Nama : Budiman Santosa, Amd,Kep

NIP : -
Pangkat/Gol. : -

Untuk menjadi petugas dan atau koordinator Program sebagaimana disebutkan di

bawah ini,
1. Koordinator SP3
2. Perawat Desa Cibodas

Pada UPTD Puskesmas Cibitung tahun 2019 terhitung sejak dikeluarkannya surat
penugasan ini.
Demikian surat tugas ini, agar dilaksanakan drengan penuh rasa tanggung jawab.

DIKELUARKAN DI : CIBITUNG
PADA TANGGAL : 3 Januari 2019

Kepala UPTD Puskesmas Cibitung

YOGIANTO, SKM
Penata
NIP 198011172008011004

FAKTA INTEGRITAS

Yang bertanda tangan di bawah ini saya;

Nama : Budiman Santosa, Amd,Kep

NIP : -
 PEMERINTAH KABUPATEN SUKABUMI
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS CIBITUNG
Jl. Raya Cikaso KM. 6 Tlp. -
Kecamatan Cibitung Kabupaten Sukabumi
e-mail : puskesmascibitung@ymail.com Kode pos 43172

Pangkat/Gol. : -

Dengan ini menyatakan benar-benar sanggup dan siap melaksanakan tugas dan
kewajiban saya sebagai pegawai pada UPTD Puskesmas Cibitung serta
melaksanakan program yang ditugaskan kepada saya.

Demikian Fakta Integritas ini saya buat, dan saya siap menerima sanksi sesuai
dengan peraturan dan perundangan yang berlaku, apabila saya dinyatakan
melanggar ketentuan yang berlaku.

Mengetahui Dibuat di : Cibitung

Kepala UPTD Puskesmas Pada tanggal : 03 Januari
Cibitung 2019
Yang membuat pernyataan

YOGIANTO, SKM
Penata Budiman Santosa, Amd,Kep
NIP.198011172008011004 NIP.