DATA DASAR

UPT Puskesmas Singajaya

Mengetahui;
Kepala UPT Puskesmas Singajaya Bendahara JKN Puskesmas Singajaya
Kecamatan Singajaya Kecamatan Singajaya

Acu Suhendar, SKM.MM Disa Arisandi, SE

NIP. 19660909 198902 1 001 NIP. 19831209 200901 1 005
Penata Muda, III/b

Kepala UPT Puskesmas Singajaya Kecamatan Singajaya

UPT Puskesmas Singajaya Estie Amalia, S. Kep
19861003 201001 2 009
Selaku PPK / KPA Penata Muda , III/ a
FKTP UPT Puskesmas Singajaya
Kecamatan Singajaya
 PEMERINTAH KABUPATEN GARUT
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SINGAJAYA
Jalan Raya Sngajaya Kp. Singajaya Kecamatan Singajaya 

SURAT TUGAS
Nomor : 800/ /PKM/ IV /2019

Kepala UPT Puskesmas Singajaya Kecamatan Singajaya Kabupaten Garut, dengan ini menugaskan kepada :

NO NAMA / NIP / NRPTT PANGKAT / GOL JABATAN UNIT KERJA

1 Ika Syarah F, Amd. Keb Pengatur, II/c Petugas Gizi UPT Puskesmas Singajaya
19851007 201704 2 003

Untuk melaksanakan kegiatan : Orientasi Pengelolaan Gizi di Puskesmas Perawatan

Hari : Jumat
Tanggal : 05 April 2019
Pukul : 08.00 WIB s.d selesai
Tempat : Aula Dinkes Kabupaten Garut

Demikian agar dilaksanakan dengan penuh tanggung jawab.

Garut, 10 April 2019

Kepala UPT Puskesmas Singajaya
Kecamatan Singajaya

Acu Suhendar, SKM.MM

NIP. 19660909 198902 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN GARUT
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SINGAJAYA
Jalan Raya Singajaya Kp. Singajaya Ds. Singajaya Kecamatan Singajaya

Kode : 800
Nomor : /PKM/ IV /2019

SURAT PERJALANAN DINAS

(SPD)
1. Pejabat Pembuat Komitmen Kepala UPT Puskesmas Singajaya Kecamatan Singajaya

Nama/NIP Pegawai yang melaksanakan

2. Ika Syarah F, Amd. Keb / 19851007 201704 2 003
perjalanan dinas
3. a. Pangkat dan Golongan Ruang Gaji a. Pengatur, II/c

b. Jabatan/Instansi b. Petugas Gizi / UPT Puskesmas Singajaya

c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas c. Uang Transport Lokal (1 org x Rp. 175.000,-),

4. Maksud Perjalanan Dinas Orientasi Pengelolaan Gizi di Puskesmas Perawatan

5. Alat angkut yang dipergunakan Kendaraan Umum

6. a. Tempat Berangkat a. UPT Puskesmas Singajaya

b. Tempat Tujuan b. Aula Dinkes Kabupaten Garut

7. a. Lama Perjalanan Dinas a. 1 (Satu) hari

b. Tanggal Berangkat b. 05 April 2019

c. Tanggal harus Kembali / tiba di tempat c. 05 April 2019

baru*)
8. Pengikut : Nama Tanggal Lahir Keterangan

1. Err:509

2.

3.

4.

5.

9. Pembebanan Anggaran

a. Instansi a. Dinas Kesehatan Kabupaten Garut

b. A k u n b. 5.2.2.01.01 / Kapitasi JKN

10. Keterangan Lain-lain

*) Coret yang tidak perlu Dikeluarkan di : Garut
Tanggal : 10 April 2019
Kepala UPT Puskesmas Singajaya
Kecamatan Singajaya
Selaku PPK / KPA

Acu Suhendar, SKM.MM

NIP. 19660909 198902 1 001
 I. SPPD Nomor : 800/ /PKM/ IV /2019
Berangkat dari
: UPT Puskesmas Singajaya
(tempat kedudukan)
Ke : Aula Dinkes Kabupaten Garut
Pada Tanggal : 05 April 2019
Kepala UPT Puskesmas Singajaya
Kecamatan Singajaya

Acu Suhendar, SKM.MM

NIP. 19660909 198902 1 001
II. Tiba di : Aula Dinkes Kabupaten Garut Berangkat dari : UPT Puskesmas Singajaya
(tempat kedudukan)
Pada tanggal : 05 April 2019 Ke : Aula Dinkes Kabupaten Garut
Pada Tanggal : 05 April 2019

............................................. .............................................
NIP. NIP.
III. Tiba di : Berangkat dari :
(tempat kedudukan)
Pada tanggal : Ke :
Pada Tanggal :

............................................. .............................................
NIP. NIP.
IV. Tiba di : Berangkat dari :
(tempat kedudukan)
Pada tanggal : Ke :
Pada Tanggal :

............................................. .............................................
NIP. NIP.

V. Tiba di : UPT Puskesmas Singajaya

Pada tanggal : 05 April 2019 Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa perjalanan
Dinas tersebut di atas benar dilakukan atas perintahnya
dan semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam
waktu yang sesingkat-singkatnya

Kepala UPT Puskesmas Singajaya Kepala UPT Puskesmas Singajaya

Kecamatan Singajaya Kecamatan Singajaya
 Acu Suhendar, SKM.MM Acu Suhendar, SKM.MM
NIP. 19660909 198902 1 001 NIP. 19660909 198902 1 001

VI. Catatan Lain-lain

VII. PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD. Pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta bendaharawan bertanggungjawab berdasarkan peraturan-peraturan
keuangan Negara apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian, dan kealpaannya.
 I. SPPD Nomor : Err:509
Berangkat dari
:
(tempat kedudukan)
Ke :
Pada Tanggal :
Kepala UPT Puskesmas Singajaya
Kecamatan Singajaya
Selaku PPK / KPA

Acu Suhendar, SKM.MM

NIP. 19660909 198902 1 001
II. Tiba di : UPT Puskesmas Singajaya Berangkat dari : UPT Puskesmas Singajaya
(tempat kedudukan)
Pada tanggal : Saturday, December 30, 1899 Ke : 0
Kepala Desa : UPT Puskesmas Singajaya Pada Tanggal :
Kepala Desa : UPT Puskesmas Singajaya

............................................. .............................................
NIP. NIP.
III. Tiba di : Berangkat dari :
(tempat kedudukan)
Pada tanggal : Ke :
Pada Tanggal :

............................................. .............................................
NIP. NIP.
IV. Tiba di : Berangkat dari :
(tempat kedudukan)
Pada tanggal : Ke :
Pada Tanggal :

............................................. .............................................
NIP. NIP.

V. Tiba di :0

Pada tanggal : Saturday, December 30, 1899 Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa perjalanan
Dinas tersebut di atas benar dilakukan atas perintahnya
dan semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam
waktu yang sesingkat-singkatnya

Kepala UPT Puskesmas Singajaya Kepala UPT Puskesmas Singajaya

Kecamatan Singajaya Kecamatan Singajaya
 Acu Suhendar, SKM.MM Acu Suhendar, SKM.MM
NIP. 19660909 198902 1 001 NIP. 19660909 198902 1 001

VI. Catatan Lain-lain

VII. PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD. Pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta bendaharawan bertanggungjawab berdasarkan peraturan-peraturan
keuangan Negara apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian, dan kealpaannya.
 I. SPPD Nomor : ### Err:509
Berangkat dari
: Err:509
(tempat kedudukan)
Ke : ###
Pada Tanggal : Err:509
Kepala UPT Puskesmas Singajaya
Kecamatan Singajaya
Selaku PPK / KPA

Acu Suhendar, SKM.MM

NIP. 19660909 198902 1 001
II. Tiba di : ### Berangkat dari : ###
(tempat kedudukan)
Pada tanggal : Err:509 Ke : Err:509
Kepala Desa : ### Pada Tanggal : Err:509
Kepala Desa : ###

............................................. .............................................
NIP. NIP.
III. Tiba di : Berangkat dari :
(tempat kedudukan)
Pada tanggal : Ke :
Pada Tanggal :

............................................. .............................................
NIP. NIP.
IV. Tiba di : Berangkat dari :
(tempat kedudukan)
Pada tanggal : Ke :
Pada Tanggal :

............................................. .............................................
NIP. NIP.

V. Tiba di : Err:509

Pada tanggal : Err:509 Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa perjalanan

Dinas tersebut di atas benar dilakukan atas perintahnya
dan semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam
waktu yang sesingkat-singkatnya

Kepala UPT Puskesmas Singajaya Kepala UPT Puskesmas Singajaya

Kecamatan Singajaya Kecamatan Singajaya
 Acu Suhendar, SKM.MM Acu Suhendar, SKM.MM
NIP. 19660909 198902 1 001 NIP. 19660909 198902 1 001

VI. Catatan Lain-lain

VII. PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD. Pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta bendaharawan bertanggungjawab berdasarkan peraturan-peraturan
keuangan Negara apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian, dan kealpaannya.
 DINAS KESEHATAN
KABUPATEN GARUT

LAPORAN HASIL KEGIATAN

Nama Kegiatan : 0rientasi pengelolaan Gizi di puskesmas perawatan

Hari : Jumat

Tanggal : 05 April 2019

Tempat/ Lokasi : Aula Dinkes Kabupaten Garut

Hasil Kegiatan
 Mengetahui Garut, 05 April 2019
Pejabat yang dikunjungi, Petugas

(....................................) Ika Syarah F, Amd. Keb

19851007 201704 2 003

3. ### …………………………….
NIP. ###

4. 0 …………………………….
 RINCIAN KEBUTUHAN BIAYA PERJALANAN DINAS

Lampiran SPPD Nomor : 800/ /PKM/ IV /2019

Tanggal : 21 Maret 2018

NO RINCIAN BIAYA JUMLAH KETERANGAN

A. Uang Harian
1. Uang Makan Rp 45,000

2. Uang Transport Lokal Rp 60,000

3. Uang Saku Rp 70,000

B. Uang Refresentasi

C. Fasilitas Angkutan

D. - Tiket Pesawat Udara

- Tiket Kapal Laut

- Kereta Api

E. Akomodasi / Penginapan

DITETAPKAN SEJUMLAH Rp 175,000

Garut, 21 Maret 2018

Yang Menerima

Ika Syarah F, Amd. Keb

PERHITUNGAN SPPD RAMPUNG

Ditetapkan sejumlah : Rp 175,000

Yang telah dibayar semula : Rp 175,000

Sisa kurang/lebih : Rp -

Mengetahui/Menyetujui Garut, 21 Maret 2018

Kepala UPT Puskesmas Singajaya Bendahara Pengeluaran BLUD
Selaku PPK / KPA

Acu Suhendar, SKM.MM Disa Arisandi, SE

NIP. 19660909 198902 1 001 NIP. 19831209 200901 1 005
,
 Nomor TB : / PKM/III/2015
Tanggal : 30 Maret 2015
5.2.2.15.01.
Kode Rekening :

KWITANSI
SUDAH TERIMA DARI : Bendahara Jaminan Kesehatan Nasional FKTP UPT Puskesmas Singajaya Kecamatan Singajaya

JUMLAH UANG : Empat Ratus Lima Puluh Ribu Rupiah

UNTUK PEMBAYARAN : Dibayarkan Penggantian Belanja Perjalanan Dinas Dalam Daerah Bendahara JKN ke Kabupaten, Program Pelayanan
Kesehatan Masyarakat Miskin Kegiatan Operasional JKN Kapitasi Puskesmas Singajaya T.A 2015 ke Dinas Kesehatan
Kabupaten Garut pada Triwulan I 2015

A.n : Ika Syarah F, Amd. Keb

dengan Perincian : Uang Transport lokal 1 org X 3 kali X Rp. 150.000,- = Rp. 450.000,-

( Surat Tugas,SPD, Daftar hadir pasien Terlampir)

JUMLAH : Rp 450,000

Garut, 30 Maret 2015

Mengetahui/Menyetujui : Lunas Dibayar Tgl : 30 Maret 2015 Yang Menerima
Kepala FKTP UPT Puskesmas Singajaya Bendahara Jaminan Kesehatan Nasional Nama : Ika Syarah F, Amd. Keb
Kecamatan Singajaya FKTP UPT Puskesmas Singajaya NIP : Err:509
Selaku PPK / KPA Kecamatan Singajaya Pangkat/Gol : Err:509

Acu Suhendar, SKM.MM Disa Arisandi, SE

NIP. 19660909 198902 1 001 NIP. 19831209 200901 1 005
 DAFTAR KUNJUNGAN PASIEN PUSLING
UPTD PUSKESMAS DTP SINGAJAYA KECAMATAN SINGAJAYA
TAHUN 2015
Tempat : Desa Pancasura
Tanggal : ###

NO NAMA UMUR ALAMAT DIAGNOSA OBAT YANG DIBERIKAN

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42

Singajaya, Saturday, November 28, 2015

Pelaksana

Estie Amalia M,S.Kep

NIP. 19861003 201001 2 009
S