PUSKESMAS PEKALONGAN Lampiran :

JL RAYA PEKALONGAN KEC. PEKALONGAN Kode No :

LAMPUNG TIMUR, 34391 Nomor :

SURAT PERJALANAN DINAS

1. Pejabat berwenang memberi perintah Kepala UPTD Puskesmas Pekalongan

2. Nama/ NIP Pegawai yang melaksanakan Supiyah, S.ST/ 19740121 200604 2 007
Perjalanan Dinas

3. a. Pangkat dan Golongan a. Penata Tk. I/ III d

b. Jabatan/ Instansi b. Pengelola Program PTM / Puskesmas Pekalongan
c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas c.

4. Maksud Perjalanan Dinas Perjalanan Dinas Konsultasi PTM Ke Dinas Kesehatan

Kabupaten Lampung Timur
5. Alat Angkutan yang dipergunakan Kendaraan Pribadi

6. a. Tempat Berangkat a. Puskesmas Pekalongan

b. Tempat Tujuan b. Dinas Kesehtan Kabupaten Lampung Timur

7. a. Lamanya Perjalanan Dinas a. 1 (Satu) hari

b. Tanggal Berangkat b. 20 September 2022
c. Tanggal harus kembali c. 20 September 2022

8. Pengikut : Nama Tanggal Lahir Keterangan

1.
2.
3.
4.
5.

9. Pembebanan Anggaran :
a. Instansi a. Dinas Kesehatan Kabupaten Lampung Timur
b. Akun b. 5.1.02.04.01.0003

10 Keterangan lain-lain
.

Dikeluarkan di : Puskesmas Pekalongan

Pada Tanggal : 19 September 2022

PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN

Yusi Meilia, S.ST, M.Kes

NIP. 19680503 198711 2 001
 I. Berangkat dari : Puskesmas Pekalongan
Ke : Dinas Kesehatan Kabupaten
Lampung Timur
Pada Tanggal : 20 September 2022

KEPALA UPTD PUSKESMAS PEKALONGAN

Yusi Meilia, S.ST, M.Kes

NIP. 19680503 198711 2 001
II. Tiba di : Dinas Kesehatan Kabupaten Berangkat Dari : Dinas Kesehatan Kabupaten
Lampung Timur Lampung Timur
Pada Tanggal : 20 September 2022 Ke : Puskesmas Pekalongan
Pada tanggal : 20 Septtember 2022

KASIE PTM DAN KESWA DINAS KESEHATAN KASIE PTM DAN KESWA DINAS KESEHATAN

ARIF FATKHURAHMAN, M.Kes ARIF FATKHURAHMAN, M.Kes

NIP. 19800809 200312 1 005 NIP. 19800809 200312 1 005
III. Tiba di : Berangkat Dari :
Pada Tanggal : Ke :
Pada tanggal :

______________________ ______________________

IV. Tiba di : Berangkat Dari :

Pada Tanggal : Ke :
Pada tanggal :

______________________ _____________________

V. Tiba di : Berangkat Dari :

Pada Tanggal : Ke :
Pada tanggal :

_____________________ _____________________

VI. Tiba kembali di : Puskesmas Pekalongan Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa perjalanan
Pada tanggal : 20 September 2022 tersebut atas perintahnya dan semata-mata untuk
kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-
singkatnya.

PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN

Yusi Meilia, S.ST, M.Kes Yusi Meilia, S.ST, M.Kes

NIP. 19680503 198711 2 001 NIP. 19680503 198711 2 001
CATATAN LAIN-LAIN
VII. PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menertibkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, Para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/ tiba serta bendaharawan bertanggung Jawab berdasarkan peraturan-
peraturan keuangan Negara Menderita Rugi Akibat kesalahan, kelalaian, dan kealpaannya