PEMERINTAH KABUPATEN SORONG

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MAKBON
JL. Korpri Kelurahan Makbon Distrik Makbon

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : / / PKM-MKBN/2023

Dasar : Kepala Puskesmas Makbon

Memerintahkan : Marcelyn V.Tutuhatunewa,A.Md.Keb

Untuk :

1. Melaksanakan Perjalanan Dinas dari Puskesmas Makbon ke SMA

Negeri 8 Kabupate Sorong untuk melaksanakan kegiatan Skrining
Kesehatan Pada Anak Usia Sekolah dan Remaja.
2. Lamanya Perjalanan Dinas sampai selesai kegiatan.
3. Beban biaya DAK NON-FISIK (BOK) Dinas Kesehatan Kabupaten
Sorong Tahun 2023.
4. Menyampaikan laporan hasil Perjalanan Dinas kepada Kepala
Puskesmas Makbon selambat-lambanya 2 (Dua) hari setelah
kembali di tempat.
5. Surat Perintah Tugas (SPT) ini harus dilengkapi dengan Surat
Perintah Perjalanan Dinas (SPPD).
6. Mengindahkan dan melaksanakan perintah ini dengan penuh rasa
tanggung jawab.
7. Setelah kembali melakukan Perjalanan Dinas supaya
menyampaikan bukti-bukti, SPPD.

Dikeluarkan di : Makbon
Pada Tanggal : 24 Agustus 2023

KEPALA PUSKESMAS MAKBON

FERDINAND KILALA, S.Kep

NIP. 196702201993021001
 PEMERINTAH KABUPATEN SORONG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MAKBON
JL. Korpri Kelurahan Makbon Distrik Makbon

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS (SPPD)

Nomor : / / PKM-MKBN/2023

1. Pejabat yang Berwenang Memberi Perintah KEPALA PUSKESMAS MAKBON

2. Nama Pegawai Yang Diperintah Marcely V. Tutuhatunewa,A.Md.Keb

NIP 199003162017052004
3. a. Pangkat dan Golongan a. Pengatur TK.I /IId
b. Jabatan b. Bidan
c. Tingkat Menurut Perjalanan Dinas c.
4. Maksud Perjalanan Dinas Melaksanakan Skrining Kesehatan Pada Anak
Usia Sekolah dan Remaja di SMA Negeri 8
Kab.Sorong.

5. Alat Angkut yang digunakan -

6. Tempat Berangkat Puskesmas Makbon

7. Lama Perjalanan Dinas Tiga ( 1 ) Hari
a. Tanggal Berangkat a. 25 Agustus 2023
b. Tanggal Kembali b. 25 Agustus 2023
8. Pengikut -
9. Nama Pengikut
a.
b.
c.
10. Pembebanan Anggaran
a. Instansi Proyek a. Dinas Kesehatan Kabupaten Sorong
b. Mata Anggaran b. Dana DAK Non Fisik Tahun 2023

11. Keterangan Lain

Dikeluarkan di : Makbon
Pada tanggal : 24 Agustus 2023
KEPALA PUSKESMAS MAKBON

FERDINAND KILALA, S.Kep

NIP. 196702201993021001
 Berangkat dari : Puskesmas Makbon
Ke : SMA Negeri 8 Kab.Sorong
Pada Tanggal : 25 Agustus 2023

KEPALA PUSKESMAS MAKBON

FERDINAND KILALA, S.Kep

NIP. 196702201993021001
II. Tiba di : SMA Negeri 8 Kab.Sorong Berangkat dari : SMA Negeri 8 Kab.Sorong
Pada tanggal : 25 Agustus 2023 Ke : Puskesmas Makbon
Pada Tanggal : 25 Agustus 2023

Kepala Sekolah SMA Negeri 8 Kepala Sekolah SMA Negeri 8

PETRUS WALLY, SIP, MM PETRUS WALLY, SIP, MM

NIP. 19810810201111001 NIP. 19810810201111001

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Pada Tanggal :

IV. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Pada Tanggal :

V.Tiba di : Puskesmas Makbon Telah diperiksa dengan keterangan bahwa

Pada tanggal : 25 Agustus 2023 perjalanan Dinas tersebut diatas benar-benar
dilakukan atas perintahnya semata-mata untuk
kepentingan jabatan dalam waktu sesingkat-
singkatnya.
KEPALA PUSKESMAS MAKBON KEPALA PUSKESMAS MAKBON

FERDINAND KILALA, S.Kep FERDINAND KILALA, S.Kep

NIP. 196702201993021001 NIP. 196702201993021001

Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan Perjalanan Dinas, para Pejabat
yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta Bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan
Peraturan Keuangan Negara, apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan/kealpaan (angka 8
Lampiran Surat Keputusan Menteri Keuangan Tanggal 03 Maret 1979, Nomor : S/247/MK.03/1979.)