INSTRUMEN PEMBINAAN TERPADU PUSKESMAS OLEH DINAS KESEHATAN

PETUNJUK PENGISIAN

1. LAKUKAN PENGISIAN HANYA PADA KOTAK YANG BERWARNA KUNING

2. ISI SESUAI KONDISI TERUPDATE DAN RIIL DI PUSKESMAS
3. HASIL ASSESSMENT OLEH PUSKESMAS SELANJUTNYA AKAN DI
VALIDASI OLEH DINAS KESEHATAN
 INSTRUMEN PEMBINAAN TERPADU PUSKESMAS OLEH DINAS KESEHATAN

1.1 PROFIL PUSKESMAS

I. IDENTITAS PENGISI
1. Nama Kepala Puskesmas/ Yang
Melakukan pengisian Instrumen

2. Nomor telepon seluler

3. Tanggal Pengisian

II. IDENTITAS PUSKESMAS

1. Nama Puskesmas
2. Nomor Registrasi

3. Tanggal Pendirian

4. Alamat
5. Kecamatan
6. Kabupaten/Kota
7. Provinsi
8. Nomor Telp Puskesmas dan Nomor
Telp Whatsapp

9. Alamat e-mail dan website

III. DATA UMUM

III. A ORGANISASI MANAJEMEN
1. Nomor Sertifikat Standar
2. Tanggal terbit Sertifikat Standar
3. Kategori Puskesmas Berdasarkan karakteristik wilayah kerja :
1. Puskesmas Kawasan Perkotaan
2. Puskesmas Kawasan Pedesaan
3. Puskesmas Kawasan Terpencil
4. Puskesmas Kawasan SangatTerpencil
Berdasarkan karakteristik Kemampuan Pelayanan :
1. Puskesmas Non Rawat Inap
2. Puskesmas Rawat Inap
4. Status Akreditasi Status Akreditasi
1. Terakreditasi Paripurna
2. Terakreditasi Utama
3. Terakreditasi Madya
4. Terakreditasi Dasar
5. Belum Terakredirasi
ESEHATAN

Tanda tangan

elayanan :
III. B LOKASI PUSKESMAS
1. Puskesmas mempunyai sertifikat
tanah 1. Ya 2. Tidak

2. Puskesmas mempunyai Sertifikat

Laik Fungsi (SLF) yang dikeluarkan
oleh Dinas PU 1. Ya 2. Tidak

3. Puskesmas tidak di tepi lereng

1. Ya 2. Tidak
4. Puskesmas tidak dekat kaki
gunung yang rawan terhadap 1. Ya 2. Tidak
tanah longsor
5. Puskesmas tidak dekat anak
sungai, sungai atau badan air yang 1. Ya 2. Tidak
dapat mengikis pondasi
6. Puskesmas tidak di atas atau
dekat dengan jalur patahan aktif 1. Ya 2. Tidak
7. Puskesmas tidak di daerah rawan
tsunami 1. Ya 2. Tidak
8. Puskesmas tidak di daerah rawan
banjir 1. Ya 2. Tidak
9. Puskesmas tidak dalam zona
topan 1. Ya 2. Tidak
10. Puskesmas tidak di daerah rawan
badai 1. Ya 2. Tidak
11. Puskesmas mudah dijangkau oleh
masyarakat 1. Ya 2. Tidak
12. Puskesmas memiliki akses
transportasi 1. Ya 2. Tidak
13. Tersedia jalur yang aksesibel
untuk penyandang disabilitas 1. Ya 2. Tidak
yang rapi dan bersih
14. Fasilitas parkir Puskesmas
memadai, rapi dan bersih 1. Ya 2. Tidak
15. Tersedia pagar keliling untuk
pengamanan Puskesmas dalam 1. Ya 2. Tidak
kondisi baik, rapi dan bersih
16. Puskesmas tidak berdiri di area
sekitar Saluran Udara Tegangan
Tinggi (SUTT) dan Saluran Udara 1. Ya 2. Tidak
Tegangan Ekstra Tinggi (SUTET)
III.C BANGUNAN PUSKESMAS
HASIL
1 Koefisien Dasar Bangunan (KDB) Puskesmas maksimal 60% 1. Ya 2. Tidak
2 Koefisien Lantai bangunan (KLB) Puskesmas maksimal 1,8 1. Ya 2. Tidak
3 Koefisien Daerah Hijau (KDH) Puskesmas minimal 15% 1. Ya 2. Tidak
4 Tata letak ruang pelayanan pada bangunan Puskesmas diatur berdasarkan zona 1. Ya 2. Tidak
privasi kegiatan dan zona infeksius atau zona non infeksius serta zona pelayanan

5 Pencahayaan dan penghawaan Puskesmas nyaman dan aman di semua bagian 1. Ya 2. Tidak

6 Lebar koridor Puskesmas minimal 2,4 meter, rapi dan bersih 1. Ya 2. Tidak
7 Tinggi langit-langit Puskesmas minimal 2,8 meter, rapi dan bersih 1. Ya 2. Tidak
8 Bila antar bangunan/ruangan di dalam Puskesmas menggunakan RAM, kemiringan 1. Ya 2. Tidak
tidak melebihi 7o
9 Bangunan Puskesmas permanen, rapi, bersih, tidak pengap dan tidak berbau 1. Ya 2. Tidak
10 Lambang Puskesmas sesuai dengan PMK 43 tahun 2019 dalam kondisi baik, rapi 1. Ya 2. Tidak
dan bersih
11 Lambang Puskesmas diletakkan di depan bangunan yang mudah terlihat dari jarak 1. Ya 2. Tidak
jauh
12 Papan nama Puskesmas dalam kondisi baik, rapi dan bersih 1. Ya 2. Tidak
13 Posisi bangunan terpisah dari bangunan lain 1. Ya 2 Tidak
14 Atap Puskesmas kuat, tidak bocor, tahan lama, dalam kondisi baik, rapi dan bersih 1. Ya 2. Tidak

15 Langit-langit Puskesmas kuat, berwarna terang, dan dalam kondisi baik, rapi dan 1. Ya 2. Tidak
bersih
16 Material dinding Puskesmas keras, rata, tidak berpori, tidak menyebabkan silau, 1. Ya 2. Tidak
kedap air, dan dalam kondisi baik, rapi dan bersih.

17 Dinding KM/WC Puskesmas kedap air, dilapisi keramik minimal setinggi 150 cm 1. Ya 2. Tidak
dan dalam kondisi baik, rapi dan bersih

18 Dinding laboratorium Puskesmas tahan 1. Ya 2. Tidak

bahan kimia, tidak berpori, dan dalam kondisi baik, rapi dan bersih
19 Material lantai Puskesmas kuat, kedap air, permukaan rata, tidak licin, bewarna 1. Ya 2. Tidak
terang, dan dalam kondisi baik, rapi dan bersih.
20 Lantai KM/WC Puskesmas dari bahan yang tidak licin, air buangan tidak 1. Ya 2. Tidak
menggenang, dan dalam kondisi baik, rapi dan bersih
21 Lebar bukaan pintu utama Puskesmas minimal 120 cm dan dalam kondisi baik, rapi 1. Ya 2. Tidak
dan bersih
22 Lebar bukaan pintu ruang gawat darurat Puskesmas minimal 120 cm dan dalam 1. Ya 2. Tidak
kondisi baik, rapi dan bersih

23 Pintu KM/WC pasien terbuka keluar dan lebar daun pintu minimal 90 cm serta 1. Ya 2. Tidak
mudah untuk di buka dan ditutup serta dalam kondisi baik, rapi, bersih

24 Material pintu untuk KM/WC kedap air 1. Ya 2. Tidak

25 Mempunyai KM/WC untuk penyandang disabilitas dilengkapi dengan handrail yang 1. Ya 2. Tidak
memiliki posisi dan ketinggian disesuaikan
26 dengan
Halamanpengguna
Puskesmaskursi roda
tidak dan penyandang
banjir/tergenang airdisabilitas
saat hujan,lain dan simbol
dalam kondisi baik, rapi 1. Ya 2. Tidak
penyandang
dan bersih disabilitas dalam kondisi baik, rapi dan bersih.

27 Tersedia drainase yang baik sehingga tidak membuat banjir saat hujan turun. 1. Ya 2. Tidak
28 Kursi ruang tunggu cukup/memadai untuk jumlah pasien yang datang, tidak sempit 1. Ya 2. Tidak
dan
tidak menganggu alur pelayanan/koridor serta rapi dan bersih
29 Meubelair Puskesmas dalam kondisi baik, rapi dan bersih 1. Ya 2. Tidak
30 Terdapat tempat poster penyuluhan yang tertata rapi dan bersih di bangunan 1. Ya 2. Tidak
Puskesmas
31 Terdapat tempat khusus pemasangan spanduk edukasi kesehatan yang rapi dan di 1. Ya 2. Tidak
halaman Puskesmas
32 Terdapat taman obat yang tertata rapi di area 1. Ya 2. Tidak
Puskesmas
33 Puskesmas bebas dari asap rokok 1. Ya 2. Tidak
34 Semua ruang Puskesmas bebas dari tanda keberadaan kecoa 1. Ya 2. Tidak
35 Semua ruang Puskesmas bebas dari tanda keberadaan tikus 1. Ya 2. Tidak
36 Semua ruang Puskesmas bebas dari kucing 1. Ya 2. Tidak
37 Angka Bebas Jentik 100% 1. Ya 2. Tidak
38 Angka rata-rata populasi lalat < 2 ekor 1. Ya 2. Tidak
39 Terdapat Kartu Inventaris Ruangan (KIR) pada setiap ruangan Puskesmas yang 1. Ya 2. Tidak
telah diisi lengkap
40 Ketersediaan ruang kantor
a. Ruang Administrasi 1. Ya 2. Tidak
b. Ruang Kantor untuk Karyawan 1. Ya 2. Tidak
c. Ruang Kepala Puskesmas 1. Ya 2. Tidak
d. Ruang Rapat/Diskusi 1. Ya 2. Tidak
41 Ketersediaan ruang pelayanan
a. Ruang Pendaftaran dan Rekam Medis 1. Ya 2. Tidak
b. Ruang Pemeriksaan Umum 1. Ya 2. Tidak
c. Ruang Tindakan dan Gawat Darurat 1. Ya 2. Tidak
d. Ruang KIA, KB dan Imunisasi, 1. Ya 2. Tidak
Pada Puskesmas rawat inap terpisah jadi:
1) Ruang kesehatan ibu dan KB*
2) Ruang kesehatan anak dan imunisasi*
e. Ruang Pemeriksaan Khusus 1. Ya 2. Tidak
f. Ruang Kesehatan Gigi dan Mulut 1. Ya 2. Tidak
g. Ruangan Komunikasi Informasi dan 1. Ya 2. Tidak
Edukasi (KIE)
h. Ruang Farmasi
Ruang Farmasi meliputi fungsi sebagai berikut
1) Ruang penerimaan resep 1. Ya 2. Tidak
2) Ruang pelayanan resep dan peracikan 1. Ya 2. Tidak
3) Ruang penyerahan obat 1. Ya 2. Tidak
4) Ruang konseling 1. Ya 2. Tidak
5) Ruang penyimpanan obat dan BMHP 1. Ya 2. Tidak
6) Ruang arsip 1. Ya 2. Tidak
i. Ruang Persalinan 1. Ya 2. Tidak
j. Ruang Rawat Pasca Persalinan 1. Ya 2. Tidak
k. Ruang Laboratorium 1. Ya 2. Tidak
l. Ruang Rawat Inap* 1. Ya 2. Tidak
42 Ketersediaan Ruang Penunjang
a. Ruang Tunggu 1. Ya 2. Tidak
b. Ruang ASI 1. Ya 2. Tidak
c. Ruang Sterilisasi 1. Ya 2. Tidak
d. Ruang Cuci Linen 1. Ya 2. Tidak
e. Ruang Penyelenggaraan makanan 1. Ya 2. Tidak
(dapur/pantry)
f. Ruang Jaga Petugas* 1. Ya 2. Tidak
g. Gudang Umum 1. Ya 2. Tidak
h.Kamar mandi/WC Pasien/pengunjung 1. Ya 2. Tidak
(terpisah laki-laki dan perempuan, penyandang disabilitas dan lansia)
i. Rumah dinas tenaga kesehatan 1. Ya 2. Tidak
j. Parkir kendaraan roda 2 1. Ya 2. Tidak
k.Parkir Kendaraan Roda 4 1. Ya 2. Tidak
l. Garasi Ambulans/Pusling 1. Ya 2. Tidak
m. Khusus penyimpanan Tabung O2 1. Ya 2. Tidak
n. Ruang Lainnya …………………………… 1. Ya 2. Tidak
(selain yang tertulis diatas)
III.D PRASARANA PUSKESMAS
HASIL
1 SISTEM PENGHAWAAN (VENTILASI)
Bila menggunakan ventilasi alami pada ruangan, minimal 15 % dari luas 1. Ya 2. Tidak
lantai ruangan tersebut
Terdapat pendingin ruangan/AC pada ruang farmasi yang terawat dan 1. Ya 2. Tidak
bersih
Terdapat pendingin ruangan/AC pada ruang tindakan yang terawat dan 1. Ya 2. Tidak
bersih
Terdapat pendingin ruangan/AC pada ruang persalinan yang terawat 1. Ya 2. Tidak
dan bersih
Terdapat pendingin ruangan/AC pada ruang laboratorium yang terawat 1. Ya 2. Tidak
dan bersih
Di Laboratorium dan ruang pemeriksaan, penempatan kipas angin/AC 1. Ya 2. Tidak
membuat
arah aliran udara bergerak dari petugas kesehatan ke arah pasien
Ventilasi ruang tunggu dan pemeriksaan 1. Ya 2. Tidak
membuat nyaman dan aman pasien dan 1. Ya 2. Tidak
petugas Puskesmas serta dalam kondisi 1. Ya 2. Tidak
baik,
Udararapi dan bersih
di dalam Puskesmas tidak pengap/terasa nyaman 1. Ya 2. Tidak
Udara di dalam Puskesmas tidak berbau 1. Ya 2. Tidak
Kelembapan berkisar 40-70% RH 1. Ya 2. Tidak
Laju ventilasi udara 0,15 – 0,50 meter/detik 1. Ya 2. Tidak
2. SISTEM PENCAHAYAAN 1. Ya 2. Tidak
Pencahayaan dalam ruangan Puskesmas terdistribusi merata 1. Ya 2. Tidak
Ruang pemeriksaan umum, KIA, KB, Imunisasi, Gigi dan mulut, ASI, 1. Ya 2. Tidak
Farmasi, Rawat Inap,
Ruang Tindakan, Ruang
Ruang Kantor rmempunyai
Laboratorium, tingkat
Ruang Gadar; pencahayaan
rmempunyai 1. Ya 2. Tidak
rata-rata
Ruang 200
tingkat Tunggu, Lux
pencahayaan rata-rata
KM/WC, 300 Gudang
Laundry, Lux Umum, Dapur & Pantry; 1. Ya 2. Tidak
mempunyai tingkat
3. SISTEM SANITASI pencahayaan rata- rata 100 Lux 1. Ya 2. Tidak
Ketersediaan air untuk hygiene dan sanitasi di Puskesmas dalam 1. Ya 2. Tidak
keadaan baik air
Ketersediaan danuntuk
bersih serta mengalir
keperluan hygiene24 jam 1. Ya 2. Tidak
dan sanitasi untuk pasien rawat jalan
Ketersediaan air untuk keperluan hygiene 15- 1. Ya 2. Tidak
dan sanitasi untuk
Ketersediaan pasien
air untuk rawat inap
keperluan 40- dan sanitasi untuk ruang
hygiene 1. Ya 2. Tidak
bersalin 100 liter/orang/hari
Sumber Air Bersih 1. Perusahaan Air Minum
(dapat diisi lebih dari 1 pilihan) 2. Sumber Air Tanah
3. Lainnya………………
Saluran air limbah kedap air, bersih dari sampah dan dilengkapi 1. Ya 2. Tidak
penutup dengan bak kontrol untuk menjaga, kemiringan saluran
minimal 1%
Terdapat IPAL Puskesmas 1. Ya 2. Tidak
Tersedia tempat sampah minimal 2 buah per ruangan 1. Ya 2. Tidak
Puskesmas melakukan pemilahan sampah infeksius, benda tajam, dan 1. Ya 2. Tidak
sampah non infeksius
Terdapat tempat penampungan sementara (TPS) limbah B3 1. Ya 2. Tidak
Puskesmas dengan kapasitas yang cukup dalam kondisi baik, rapi dan
bersih, dan berizin
Tersedia wastafel pada ruang persalinan, ruang pemeriksaan umum, 1. Ya 2. Tidak
ruang gigi dan mulut ruang farmasi, ruang laboratorium, toilet
pengunjung, sputum booth dalam kondisi baik, rapi dan bersih.
Tidak ada serbet/lap handuk/lap kain untuk mengeringkan tangan di 1. Ya 2. Tidak
dekat wastafel
Tersedia handrub di ruang rawat inap dan pasca persalinan, koridor 1. Ya 2. Tidak
Puskesmas,
dan pintu septic
Tersedia keluartank
Puskesmas
yang tersambung ke IPAL. Jika dengan resapan 1. Ya 2. Tidak
maka harus secara rutin dilakukan penyedotan
4. SISTEM KELISTRIKAN
Sumber daya listrik utama Puskesmas 1. PLN
2. Tenaga Surya/Solarsel
3. Generator listrik
dengan bahan bakar cair
atau gas elpiji
4. Tenaga Angin
5. Tenaga Air
6. Lainnya:…………

Kekuatan daya listrik PLN …………… VA

 Sumber daya listrik cadangan/darurat 1. Generator listrik
2. Uninterruptibe
Power
Supply (UPS)

Kekuatan daya listrik cadangan 1. Ya 2. Tidak

Listrik tersedia 24 jam dalam sehari 1. Ya 2. Tidak
Ketersediaan listrik mencukupi untuk kebutuhan pelayanan Puskesmas 1. Ya 2. Tidak
Tersedia sumber daya listrik cadangan/darurat minimal 75% dari daya 1. Ya 2. Tidak
listrik normal
Peletakan/penataan kabel listrik Puskesmas dalam kondisi yang aman, 1. Ya 2. Tidak
baik dan rapi.
5. SISTEM KOMUNIKASI
a. Tersedia saluran telefon kabel Puskesmas 1. Ya 2. Tidak
b. Tersedia telepon seluler khusus Puskesmas 1. Ya 2. Tidak
c. Tersedia telepon khusus di Unit Gawat 1. Ya 2. Tidak
Darurat
d. Tersedia jaringan internet berfungsi 1. Ya 2. Tidak
e. Pemanggilan pasien terdengar dengan jelas di area ruang tunggu 1. Ya 2. Tidak
f. Terdapat sistem antrian menggunakan nomor yang jelas 1. Ya 2. Tidak
g. Terdapat mesin nomor antrian bagi pasien yang mendaftar 1. Ya 2. Tidak
h. Terdapat monitor/TV yang menginformasikan nomor urut antrian 1. Ya 2. Tidak
pasien yang sedang di panggil
i. Terdapat perkiraan waktu pelayanan untuk range nomor antrian 1. Ya 2. Tidak
tertentu
6. SISTEM GAS MEDIS
Tabung gas medis (Oksigen) Puskesmas di cat warna putih dan dalam 1. Ya 2. Tidak
kondisi baik dan bersih
Saat digunakan tabung gas medis harus menggunakan pengaman 1. Ya 2. Tidak
seperti troli tabung atau dirantai dan dalam kondisi rapi
Saat tabung tidak digunakan tabung harus menggunakan tutup 1. Ya 2. Tidak
7. pelindung/katup
SISTEM PROTEKSI yangKEBAKARAN
dipasang erat dan
Puskesmas mempunyai Alat Pemadam Api Ringan (APAR) dalam 1. Ya 2. Tidak
kondisi baik, rapi dan bersih
APAR berkapasitas 2 kg, terpasang minimal satu buah, antara satu dan 1. Ya 2. Tidak
lainnyadiletakan
APAR tidak boleh melebihi
pada dinding 15 m, ketinggian antara 15 - 120 cm
dengan 1. Ya 2. Tidak
dari permukaan lantai, dalam kondisi baik, rapi dan bersih
Di Ruang Genset tersedia APAR CO2 1. Ya 2. Tidak
8. SISTEM PENGENDALIAN KEBISINGAN 1. Ya 2. Tidak
Intensitas kebisingan equivalen di luar bangunan puskesmas tidak lebih 1. Ya 2. Tidak
dari 75 dBA
Intensitas kebisingan equivalen di dalam bangunan puskesmas tidak 1. Ya 2. Tidak
lebih dari 65
9. dBA
SISTEM TRANSPORTASI VERTIKAL DALAM PUSKESMAS 1. Ya 2. Tidak
a. Bila Tangga, maka: 1. Sesuai
Ukuran Tinggi Pijakan (15-17) cm; Kemiringan<600, Lebar Pijakan≥120 2. Tidak Sesuai
cm; Tinggi Hand-rail (65-80) cm; dan Panjang Handrail>30 cm dari
batas tangga, ujung berbelok sesuai ketentuan

b. Bila Ram, Apakah itu: 1. Sesuai

Landaian Menerus, Berbelok, Berbalik Arah, atau Kearah Pintu, maka: 2. Tidak Sesuai
Sudut Kemiringan Pijakan (≤70 dan panjang mendatar Ram Maksimal
(9 m), Lebar Pijakan Minimal 120 cm, Lebar Bordes minimal 180 cm
(Bila di lantai atas untuk pelayanan), sesuai ketentuan
10. PUSKESMAS KELILING DAN AMBULANS
a. Kendaraan Puskesmas Keliling (Roda 1. Ya 2. Tidak
4/
b. 4WD/ Perahu
Kendaraan Bermotor(Roda
Ambulans / Lainnya);
4 / 4WD / Perahu Bermotor / 1. Ya 2. Tidak
Lainnya:
c. Roda-2: Standar/Trail:……... Unit 1. Ya 2. Tidak
d. Puskesmas keliling dalam kondisi baik, bersih dan berfungsi serta 1. Ya 2. Tidak
mempunyai perlengkapan/alat yang lengkap sebagai puskesmas
keliling
e. Ambulan Puskesmas dalam kondisi baik, bersih dan berfungsi serta 1. Ya 2. Tidak
mempunyai alat kesehatan yang lengkap sebagai ambulan
f. Puskesmas mempunyai daftar rujukan RS yang jelas dan sesuai 1. Ya 2. Tidak
dengan kebutuhan pasien
III.E PERALATAN PUSKESMAS

1. Set Pemeriksaan Umum 1. Ada, Lengkap

2. Ada, Tidak Lengkap
3. Tidak ada

2. Set Tindakan Medis/Gawat Darurat 1. Ada, Lengkap

2. Ada, Tidak Lengkap
3. Tidak ada

3. Set Pemeriksaan Kesehatan Ibu 1. Ada, Lengkap

2. Ada, Tidak Lengkap
3. Tidak ada

4. Set Pemeriksaan Kesehatan Anak 1. Ada, Lengkap

2. Ada, Tidak Lengkap
3. Tidak ada

5. Set Pelayanan KB 1. Ada, Lengkap

2. Ada, Tidak Lengkap
3. Tidak ada

6. Set Imunisasi 1. Ada, Lengkap

2. Ada, Tidak Lengkap
3. Tidak ada

7. Set Obstetri & Ginekologi 1. Ada, Lengkap

2. Ada, Tidak Lengkap
3. Tidak ada

8. Set AKDR Pasca Plasenta 1. Ada, Lengkap

2. Ada, Tidak Lengkap
3. Tidak ada

9. Set Bayi Baru Lahir 1. Ada, Lengkap

2. Ada, Tidak Lengkap
3. Tidak ada

10. Set Kegawatan Maternal dan Neonatal 1. Ada, Lengkap

2. Ada, Tidak Lengkap
3. Tidak ada

11. Set Perawatan Pasca Persalinan 1. Ada, Lengkap

2. Ada, Tidak Lengkap
3. Tidak ada

12. Set Pemeriksaan Khusus 1. Ada, Lengkap

2. Ada, Tidak Lengkap
3. Tidak ada

13. Set Kesehatan Gigi dan Mulut 1. Ada, Lengkap

2. Ada, Tidak Lengkap
3. Tidak ada

14. Set Komunikasi, Informasi dan Edukasi 1. Ada, Lengkap

(KIE) berbagai kebutuhan 2. Ada, Tidak Lengkap
3. Tidak ada

15. Set ASI 1. Ada, Lengkap

2. Ada, Tidak Lengkap
3. Tidak ada

15. Set Laboratorium 1. Ada, Lengkap

2. Ada, Tidak Lengkap
3. Tidak ada
15. Set Farmasi 1. Ada, Lengkap
2. Ada, Tidak Lengkap
3. Tidak ada
15. Set Rawat Inap* 1. Ada, Lengkap
2. Ada, Tidak Lengkap
3. Tidak ada
15. Set Sterilisasi 1. Ada, Lengkap
2. Ada, Tidak Lengkap
3. Tidak ada
15. Set Alat Tambahan untuk Dokter Layanan Primer/Puskesmas 1. Ada, Lengkap
sebagai Wahana Pendidikan Dokter Layanan Primer 2. Ada, Tidak Lengkap
3. Tidak ada
15. Set Puskesmas Keliling 1. Ada, Lengkap
2. Ada, Tidak Lengkap
3. Tidak ada
15. Kit Keperawatan Kesehatan Masyarakat 1. Ada, Lengkap
2. Ada, Tidak Lengkap
3. Tidak ada
15. Kit Imunisasi 1. Ada, Lengkap
2. Ada, Tidak Lengkap
3. Tidak ada
15. Kit UKS 1. Ada, Lengkap
2. Ada, Tidak Lengkap
3. Tidak ada
15. Kit UKGS 1. Ada, Lengkap
2. Ada, Tidak Lengkap
3. Tidak ada
15. Kit Bidan 1. Ada, Lengkap
2. Ada, Tidak Lengkap
3. Tidak ada
15. Kit Posyandu 1. Ada, Lengkap
2. Ada, Tidak Lengkap
3. Tidak ada
15. Kit Sanitarian 1. Ada, Lengkap
2. Ada, Tidak Lengkap
3. Tidak ada
15. Kit Kesehatan Lansia/Kit Posbindu PTM 1. Ada, Lengkap
2. Ada, Tidak Lengkap
3. Tidak ada
15. Kit Stimulasi Deteksi dan Intervensi Dini 1. Ada, Lengkap
Tumbuh Kembang (SDIDTK) 2. Ada, Tidak Lengkap
3. Tidak ada
15. Puskesmas sudah tidak menggunakan alat kesehatan yang 1. Ada, Lengkap
mengandung air raksa (Hg) untuk tensimeter, termometer, 2. Ada, Tidak Lengkap
amalgam gigi. 3. Tidak ada
Alat kesehatan Puskesmas terkalibrasi sesuai peraturan satu
15. Puskesmas menggunakan alat kesehatan yang mempunyai 1. Ada, Lengkap
tahun sekali
izin edar. 2. Ada, Tidak Lengkap
3. Tidak ada
15. Alat kesehatan Puskesmas yang telah selesai digunakan 1. Ada, Lengkap
diletakan pada tempatnya dalam kondisi rapi dan bersih. 2. Ada, Tidak Lengkap
3. Tidak ada
15. Puskesmas telah menggunakan alat kesehatan produk dalam 1. Ada, Lengkap
negeri 2. Ada, Tidak Lengkap
3. Tidak ada
HASIL
III.F PENGISIAN ASPAK HASIL
1 Melaksanakan pengisian dan 1. Ya 2. Tidak Ya
update berkala Aplikasi Sarana,
Prasarana, dan Peralatan
Kesehatan (ASPAK)
2 Jika Ya, Berapa pemenuhan 1. ≥ 80% 3
Standar ASPAK 2. 70 - 79%
3. 61 – 69%
4. ≤ 60%

III.G SUMBER DAYA MANUSIA

Kepala Puskesmas
1. Apakah kepala Puskesmas telah 1. Ya Ya
mengikuti pelatihan Manajemen 2. Tidak
Puskesmas
2. Melaksanakan pengisian dan 1. Ya Ya
update berkala Aplikasi SISDMK 2. Tidak

3. Jumlah SDM berdasarkan jenis tenaga dan status kepegawaian

PENSIUN
NON PNS TAHUN
JENIS TENAGA DAN STATUS
NO. PNS PPPK DEPAN TOTAL
KEPEGAWAIAN PTT LAIN-
DAERAH BLUD LAIN

a. Dokter
b. Dokter Layanan
Primer (DLP)
c. Dokter Gigi
d. Perawat
e. Bidan
f. Tenaga promosi kesehatan dan ilmu
perilaku

g. Tenaga sanitasi lingkungan

h. Nutrisionis
i. Apoteker
j. Tenaga teknis kefarmasian
k. Ahli teknologi laboratorium medik
l. Tenaga sistem informasi kesehatan
m. Tenaga administrasi keuangan
n. Tenaga Ketatausahaan
o. Pekarya
p. Lain-lain
q. Tenaga Kesehatan Tradisional

TOTAL 0 0 0 0 0 0 0
III.H PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS

1 Melakukan penilaian mandiri (self evaluation) atas hasil 1. Ya (bukti ditunjukkan)

kinerja dan mutu layanan kesehatan yang tercantum 2. Tidak
dalam Penilaian Kinerja Puskesmas

2 Jika Ya, berapa cakupan kinerja di tahun (N-2) untuk
hasil pelayanan kesehatan Puskesmas
3 Jika Ya, berapa cakupan kinerja di tahun (N-2) untuk
hasil manajemen Puskesmas
1. Baik: (Hasil Pelayanan > 91%)
2. Cukup: (Hasil Pelayanan > 81 - 90%)
3. Kurang: (Hasil Pelayanan ≤ 80%)
1. Baik: (Hasil Manajemen ≥ 8,5)
2. Cukup:(Hasil Manajemen ≥ 5,5 - 8,4%)
3. Kurang:(Hasil Manajemen < 5,5)

4 Jika Ya, berapa cakupan kinerja di tahun (N-1) untuk 1. Baik: (Hasil Pelayanan > 91%)
hasil pelayanan kesehatan Puskesmas
2. Cukup: (Hasil Pelayanan > 81 - 90%)
3. Kurang: (Hasil Pelayanan ≤ 80%)
5 Jika Ya, berapa cakupan kinerja di tahun(N-1) untuk 1. Ya 2. Tidak
hasil manajemen
Puskesmas

6 Jika Ya, berapa cakupan kinerja di tahun(N-1) untuk 1. Ya 2. Tidak

hasil manajemen
Puskesmas

7 Bila jawaban nomor 6 (Ya), apakah Saudara 1. Ya 2. Tidak

berencana melakukan satu inovasi atas hasil analisis
kinerja dan mutu saat Saudara melakukan uji
petik/monitoring dan evaluasi atas kedua hasil kinerja
& mutu layanan Puskesmas Saudara?

8 Bila jawaban nomor 7 (Ya), sebutkan bentuk rumusan 1. Upaya perbaikan/peningkatan kinerja
upaya inovasi Saudara? untuk mencapai target kinerja & mutu
layanan Puskesmas pada waktunya
2. Upaya percepatan pencapaian target
kinerja & mutu layanan Puskesmas
sebelum target waktu yg ditetapkan
sebelumnya.
3. Untuk kedua tujuan,
perbaikan/ peningkatan dan percepatan

9 Status IKS Puskesmas terakhir, sebutkan 1. > 0,800

tahun 2022 2. 0,500-0,800
3. < 0,500
HASIL
1.2. PARAMETER PENILAIAN
I. PEMENUHAN SUMBER DAYA PUSKESMAS

ELEMEN NILAI SELF NILAI HASIL

NO KRITERIA SKORING ASSESMENT VALIDASI
PENILAIAN
1 Pemenuhan Persentase pemenuhan standar ≥ 80% 10 0 0
standar bangunan Puskesmas yang
bangunan tercantum dalam ASPAK dan 60 % s.d < 80% 5
puskesmas sudah validasi pada saat
pembinaan < 60% 0

2 Pemenuhan Persentase pemenuhan standar ≥ 80% 10 0 0

standar prasarana Puskesmas yang
prasarana tercantum dalam ASPAK dan 60 % s.d < 80% 5
sudah validasi pada saat
pembinaan < 60% 0

3 Pemenuhan Persentase pemenuhan standar ≥ 80% 10 0 0

standar Peralatan Puskesmas yang
Peralatan tercantum dalam ASPAK dan 60 % s.d < 80% 5
Puskesmas sudah validasi pada saat
pembinaan < 60% 0

4 Ketersediaan Ketersediaan obat di Puskesmas Seluruh obat 10 0 0

Obat sesuai dengan RKO (100%) sesuai
RKO tersedia di
Puskesmas

80% - <100% obat 5

di RKO tersedia di
Puskesmas

< 80% obat di 0

RKO tersedia di
Puskesmas
5 Pengendalian Terdapat upaya yang dilakukan Tersedianya 3 10 0 0
Ketersediaan untuk mencegah/mengatasi Dokumen
Obat kekosongan atau kekurangan
obat di puskesmas, meliputi Tersedianya 2 5
tersedianya 3 dokumen: Dokumen
1. SOP Pengendalian
Ketersediaan
Hanya tersedia 1 0
2. Dokumen Perencanaan
dokumen atau
Kebutuhan Obat
tidak ada
3. Dokumen mutasi obat/distribusi
dokumen tersedia
obat

6 Pemenuhan Jenis dan jumlah SDM kesehatan SDM Kesehatan 10 0 0

Sumber Daya Puskesmas terpenuhi sesuai Puskesmas sesuai
Manusia (SDM) analisis beban kerja (Permenkes ABK
33 tahun 2015 tentang Analisis
Beban Kerja SDM Kesehatan) SDM Puskesmas 5
Standar minimal sesuai dengan sesuai dengan
Permenkes 43 tahun 2019 standar minimal
tentang Puskesmas tetapi tidak sesuai
ABK
SDM Kesehatan 0
Puskesmas tidak
sesuai ABK dan
standar minimal
 ELEMEN NILAI SELF NILAI HASIL
NO KRITERIA SKORING ASSESMENT VALIDASI
PENILAIAN
7 Penerapan Sistem rujukan terintegrasi sudah Aplikasi sisrute 10 0 0
Sistem Rujukan diterapkan ditandai dengan: tersedia dan
Terintegrasi pemanfaatan Aplikasi Sisrute dimanfaatkan
(Sisrute) dalam proses rujukan pasien ke secara rutin (>50
FKRTL atau ke FKTP lainnya kasus per tahun)

Aplikasi sisrute 5
tersedia tetapi
frekuensi
pemanfaatannya
rendah (<50 kasus
per tahun)

Aplikasi sisrute 0
belum tersedia
8 Pelaksanaan Sistem Informasi Puskesmas Pencatatatan dan 10 0 0
Sistem telah diterapkan dengan baik di pelaporan
Informasi Puskesmas ditandai dengan: dilakukan sesuai
Puskesmas adanya pencatatan dan pelaporan ketentuan dan
Puskesmas dalam bentuk tepat waktu
elektronik atau non elektronik
sesuai dengan ketentuan yang
Pencatatatan dan 5
berlaku.(Permenkes 31 tahun
pelaporan
2019 tentang Sistem Informasi
dilakukan sesuai
Puskesmas)
ketentuan tetapi
tidak tepat waktu

Pencatatatan dan 0
pelaporan tidak
dilakukan sesuai
ketentuan

SKOR MAKSIMAL 80 0 0
II. PERENCANAAN PUSKESMAS (P1)

NILAI SELF NILAI HASIL

NO ELEMEN PENILAIAN KRITERIA SKORING ASSESMENT VALIDASI

1 Perencanaan Puskesmas
berdasarkan analisis masalah
kesehatan untuk memenuhi
kebutuhan & harapan
masyarakat:
a. Puskesmas mempunyai Rencana Pelaksanaan Ada dokumen RPK tahun berjalan (N) 10 0 0
Kegiatan (RPK) tahun berjalan. Tahun berjalan
akan disebut sebagai tahun N. Tidak ada dokumen perencanaa n 0
b. Dokumen RPK tahun N

b.1 Dilakukan penyesuaian Rencana Usulan
Kegiatan (RUK) tahun N menjadi RPK tahun N
berdasarkan ketersediaan sumber daya yang
dialokasikan untuk Puskesmas (APBN, APBD,
Dana Kapitasi, dana lain), jika terdapat
ketidaksesuaian antara usulan anggaran dengan
anggaran yang diterima oleh Puskesmas
Dilakukan penyesuaian kegiatan secara keseluruhan dari 10 0 0
RUK tahun N menjadi RPK tahun N berdasarkan
ketersediaan sumber daya yang dialokasikan untuk
Puskesmas (APBN, APBD, Dana Kapitasi, dana lain)
Tidak semua kegiatan di RUK tahun N yang disesuaikan 5
menjadi RPK tahun N
Tidak dilakukan penyesuaia n RUK tahun N menjadi RPK tahun 0
N berdasarkan ketersediaan sumber
daya yang dialokasikan untuk Puskesmas/ tidak ada kaitan
antara RUK tahun N dengan RPK tahun N

b.2 RPK disusun secara rinci (Januari s.d RPK disusun secara rinci (Januari s.d Desember), 10 0 0
Desember) berdasarkan usulan pengelola berdasarkan usulan program dengan memperhati kan
program dengan memperhatikan kondisi dan kondisi dan situasi lokal (contoh: bulan puasa, musim, dan
situasi lokal (contoh: bulan puasa, musim, dll) lain-lain)

RPK disusun secara rinci (Januari s.d 5

Desember), tidak berdasarkan usulan pengelola program
Tidak disusun RPK secara rinci (bulanan) 0
b.3 RPK dan draft RKA tahun (N) diserahkan RPK dan draft RKA tahun (N) diserahkan Puskesmas ke 10 0 0
Puskesmas ke Dinkes Kab/Kota untuk Dinkes Kab/Kota untuk mendapatkan persetujuan rincian
mendapatkan persetujuan rincian anggaran RKA anggaran RKA secara tepat waktu

Hanya RPK, atau hanya draft RKA tahun N, yang 5

diserahkan ke Dinkes Kab/Kota
RPK dan draft RKA tahun (N) tidak diserahkan Puskesmas 0
ke Dinkes Kab/Kota
c. Puskesmas mempunyai RUK tahun Puskesmas menyusun dokumen RUK tahun mendatang 10 0 0
mendatang. Tahun mendatang akan (N+1)
dilambangkan dengan N+1.
Puskesmas tidak menyusun dokumen RUK tahun 0
mendatang (N+1)
d. Dokumen RUK

NO ELEMEN PENILAIAN KRITERIA
d.1 Ada hasil analisis masalah kesehatan
masyarakat dari data Puskesmas (profil, Program
Indonesia Sehat dengan Pendekatan Keluarga,
pencapaian program, SMD, dll) dengan
memperhatikan hasil Penilaian Kinerja
Puskesmas Tahun sebelumnya.
d.2 Ada laporan Puskesmas dalam mendampingi
dan membimbing masyarakat melakukan Survei
Mawas Diri, yang meliputi:
- Ada umpan balik hasil analisis masalah
kesehatan kepada masyarakat, untuk
menyadarkan masyarakat tentang adanya
masalah di lingkungannya yang perlu diatasi,
termasuk oleh masyarakat secara mandiri,
dengan memperhatikan ketersediaan sumber
daya dan potensi sumber daya di masyarakat
yang dapat digerakkan
Ada tabulasi hasil wawancara yang dilaksanakan
oleh kader kesehatan masyarakat pelaksana
SMD kepada masyarakat lainnya, dengan
menggunakan kuesioner yang disusun
masyarakat, untuk mendapatkan umpan balik
masyarakat tentang pelayanan Puskesmas dan
hal yang perlu diperbaiki, termasuk harapan dan
permintaan masyarakat dalam hidup sehat
Ada pembahasan hasil SMD dalam forum MMD, Ada hasil SMD yang dibahas dalam forum MMD, dan hasil
sebagai bahan yg akan diusulkan dlm MMD yang membutuhkan pembiayaan diusulkan dalam
Musrenbang Desa/ Kelurahan; Musrenbang Desa/Kelurahan
NILAI SELF NILAI HASIL
SKORING ASSESMENT VALIDASI
Ada hasil analisis masalah kesehatan masyarakat dari data 10 0 0
Puskesmas (profil, Program Indonesia Sehat dengan
Pendekatan Keluarga, pencapaian program, SMD, dll)
dengan memperhatikan hasil Penilaian Kinerja Puskesmas
Tahun sebelumnya.
Ada hasil analisis masalah kesehatan masyarakat dari data 5
Puskesmas (profil, Program Indonesia Sehat dengan
Pendekatan Keluarga, pencapaian program, SMD, dll)
tetapi tidak memperhatikan hasil penlaian kinerja
Puskesmas tahun sebelumnya
Tidak ada hasil analisis masalah kesehatan masyarakat di 0
Puskesmas
Ada umpan balik ke masyarakat berupa hasil analisis 10 0 0
masalah; masyarakat sadar pada masalah kesehatannya
yang dibuktikan dengan adanya informasi penggerakkan
sumber daya di masyarakat untuk mengatasi masalah
kesehatan yang dibuktikan dengan dokumen fisik
(pemberitahuan, laporan,foto, dll)
Ada umpan balik ke masyarakat berupa hasil analisis 5
masalah, tetapi belum ada informasi penggerakkan sumber
daya di masyarakat untuk mengatasi masalah kesehatan
tetapi tidak dapat dibuktikan dengan dokumen fisik
(pemberitahuan, laporan,foto, dll)
Tidak ada umpan balik ke masyarakat 0
Ada tabulasi hasil wawancara, sesuai dengan kriteria 10 0 0
Ada tabulasi hasil wawancara, tetapi tidak sesuai dengan 5
kriteria menggunakan kuesioner yang disusun masyarakat
dan atau tidak mendapat umpan balik masyarakat
Tidak ada tabulasi hasil wawancara 0
10 0 0
 Ada pembahasan hasil SMD dalam forum MMD, 0 0
sebagai bahan yg akan diusulkan dlm NILAI SELF NILAI HASIL
NO ELEMEN PENILAIAN KRITERIA SKORING ASSESMENT VALIDASI
Musrenbang Desa/ Kelurahan;
Ada hasil SMD yang dibahas dalam forum MMD, tetapi 5
hasil MMD yang membutuhkan pembiayaan tidak diusulkan
dalam Musrenbang Desa/Kelurahan

Hasil SMD tidak dibahas dalam forum MMD atau forum 0

MMD tidak dilaksanakan
d.3 Ada penyelarasan antara hasil MMD dengan Ada penyelarasan antara hasil MMD dengan perencanaan 10 0 0
perencanaan Puskesmas dibuktikan dengan draft Puskesmas dibuktikan dengan draft RUK
RUK
Ada penyelarasan antara hasil MMD dengan perencanaan 5
Puskesmas, tetapi tidak seluruhnya/ penyelerasan tidak
menyeluruh
Tidak ada penyelarasan antara hasil MMD dengan 0
perencanaan Puskesmas
d.4 Ada Berita Acara/Laporan hasil Musrenbang Ada Berita Acara/Laporan hasil Musrenbang 10 0 0
Desa/Kelurahan yang dilaporkan ke Kepala Desa/Kelurahan yang dilaporkan ke Kepala Puskesmas
Puskesmas
Ada Berita Acara/Laporan hasil Musrenbang 5
Desa/Kelurahan, tetapi belum dilaporkan ke Kepala
Puskesmas
Tidak ada Berita Acara/Laporan hasil Musrenbang 0
Desa/Kelurahan
d.5 Laporan penanggung jawab daerah binaan Ada laporan penanggung jawab daerah binaan ke Kepala 10 0 0
dilaporkan ke kepala Puskesmas dan diteruskan Puskesmas, dan diteruskan ke penanggung jawab program
ke penanggung jawab program untuk diolah dan untuk diolah dan dianalisis. Hasil analisis dibahas dalam
dilakukan analisis. Hasil analisis dibahas dalam lokakarya mini bulanan rutin untuk keterpaduan lintas
lokakarya mini bulanan rutin untuk keterpaduan program dalam usulan kegiatan Puskesmas
lintas program dalam usulan kegiatan Puskesmas
Ada laporan penanggung jawab daerah binaan ke Kepala 5
Puskesmas, tetapi tidak diteruskan ke penanggung jawab
program untuk diolah dan dianalisis dan/atau tidak dibahas
dalam lokakarya mini bulanan

Tidak ada laporan/kompilasi laporan 0

d.6 Ada laporan lokakarya mini bulanan kedua, yang
menjadi bahan masukan dalam melengkapi
rancangan RUK Puskesmas tahun (N+1), dengan
kegiatan yang terpadu lintas program, dan dijadikan
bahan lokakarya mini lintas sektor pertama
Ada laporan lokakarya mini bulanan kedua, yang menjadi 10 0 0
bahan masukan dalam melengkapi rancangan RUK
Puskesmas tahun (N+1), dengan kegiatan yang terpadu
Lintas Program , dan dijadikan bahan lokakarya mini lintas
sektor
Ada laporan lokakarya mini bulanan kedua, tidak menjadi 5
bahan masukan dalam melengkapi RUK, tidak
menggambarkan keterpaduan lintas program, dan atau
tidak dijadikan bahan lokakarya mini lintas sektor

NO ELEMEN PENILAIAN
2 Dalam dokumen RPK dan RUK
secara garis besar mencakup
kegiatan UKM, UKP, dan
ditunjang dengan sumber daya
yang optimal
NILAI SELF NILAI HASIL
KRITERIA SKORING ASSESMENT VALIDASI
Tidak ada laporan lokakarya mini bulanan kedua 0
d.7 Dalam lokakarya mini lintas sektor pertama, Ada pembahasan dengan lintas sektor dan mendapatkan 10 0 0
ada pembahasan dengan lintas sektor untuk dukungan penyelesaian masalah
mendapatkan dukungan penyelesaian masalah
yang berada diluar kendali Ada pembahasan dengan lintas sektor, tetapi tidak 5
kesehatan/Puskesmas, dibuktikan dengan mendapatkan dukungan penyelesaian masalah
dokumen hasil rapat dan notulen.
Tidak ada pembahasan dengan lintas sektor 0
d.8 Hasil lokakarya mini lintas sektor pertama Ada hasil lokakarya mini lintas sektor pertama yang dibahas 10 0 0
dibahas dlm Musrenbang Kecamatan. dalam Musrenbang Kecamatan
Tidak ada hasil lokakarya mini lintas sektor pertama yang 0
dibahas dalam Musrenbang Kecamatan
d.9 Draft RUK tahun (N+1) hasil kesepakatan Draft RUK tahun (N+1) diserahkan ke dinas kab/kota 10 0 0
dalam Musrenbangmat diserahkan ke Dinkes sebelum musrenbangkab, selengkapnya dengan kerangka
Kab/Kota sebelum Musrenbangkab selengkapnya acuan kegiatan
dengan Kerangka Acuan Kegiatan
Draft RUK diserahkan ke Dinkes Kab/kota, tetapi 5
diserahkan setelah musrenbangkab dan atau diserahkan
tanpa adanya Kerangka Acuan Kegiatan
Draft RUK tidak diserahkan ke dinkes kab/kota 0
d.10 Draft RUK Thn (N+1) disesuaikan dengan Ada revisi draft RUK Tahun (N+ 1) setelah mendapat saran 10 0 0
saran Dinkes Kab/kota dan hasil pembahasan Dinkes Kab/kota dan hasil pembahasan Musrenbang
Musrenbang Kab/kota, sebagai perbaikan draft Kab/Kota
RUK.
Tidak seluruhnya direvisi sekalipun ada saran dari Dinkes 5
Kab/kota
Tidak merevisi sama sekali/Tidak mendapatkan saran dari 0
dinkes kab/kota
a. Ada rangkaian kegiatan untuk menunjang Bila semua rangkaian (a.1 s.d a.5) terpenuhi dalam setiap 10 0 0
upaya Puskesmas yang terdiri dari: pelaksanaan upaya Puskesmas
a.1 Terpenuhinya sarana, prasarana, alat Bila salah satu dari 5 rangkaian tidak terpenuhi 5
kesehatan, tenaga (sumber daya manusia),
anggaran, sesuai standar
a.2 Dimanfaatkannya sumber daya secara efisien Bila dalam 5 rangkaian tidak terpenuhi lebih dari 1 (satu) 0
untuk mencapai target kinerja & mutu Puskesmas
a.3 Ada dukungan administrasi & manajemen
untuk kelancaran kinerja Puskesmas
a.4 Adanya kerjasama & koordinasi untuk
keterpaduan/sinergitas kinerja UKP dan UKM
yang berkualitas

NO ELEMEN PENILAIAN
3 Perencanaan Puskesmas
terdokumentasikan dalam RUK
dan RPK juga mencakup
pengelolaan sumber daya
NILAI SELF NILAI HASIL
KRITERIA SKORING ASSESMENT VALIDASI
a.5 Adanya sistem monitoring evaluasi untuk
pemenuhan input, proses, dan output Puskesmas
b. Ada upaya menuju tercapainya derajat Bila delapan (7) unsur (b.1 s.d b.7) terpenuhi dalam setiap 10 0 0
kesehatan masyarakat di seluruh wilayah kerja pelaksanaan upaya Puskesmas
yang ditandai dengan:
Bila 1 atau 2 unsur tidak terpenuhi dalam setiap 5
pelaksanaan upaya Puskesmas
Bila lebih dari 2 unsur tidak terpenuhi dalam setiap 0
pelaksanaan upaya Puskesmas
b.1 Puskesmas mengakses semua sasaran
dengan pelayanan yang berkualitas
b.2 Pencegahan resiko dan potensi resiko
kesehatan masyarakat
b.3 Adanya hasil analisis kesenjangan program
b.4 Adanya keterpaduan layanan Puskesmas
b.5 Adanya Pemberdayaan masyarakat menuju
kemandirian hidup sehat, kemampuan dalam
mengatasi sebagian masalah kesehatan
masyarakat, menolong diri sendiri dalam batas
kewenangan
b.6 Adanya peningkatan kepuasan masyarakat
b.7 adanya intervensi lanjut terhadap masalah
kesehatan di masyarakat
c. Pelaksanaan UKP memenuhi semua unsur Bila lima unsur (c.1 s.d c.5) terpenuhi dalam setiap 10 0 0
kegiatan sebagai berikut: pelaksanaan upaya Puskesmas,
Bila 1 atau 2 unsur tidak terpenuhi dalam setiap 5
pelaksanaan upaya Puskesmas
Bila lebih dari 2 unsur tidak terpenuhi dalam setiap 0
pelaksanaan upaya Puskesmas
c.1 peningkatan kinerja & mutu Yankes Individu
c.2 peningkatan Keselamatan Pasien/Patient
Safety, sekaligus pencegahan risiko
c.3 pencegahan dan penanggulangan infeksi
(PPI)
c.4 Pemberdayaan individu untuk hidup sehat
mandiri
c.5 Peningkatan kepuasan pelanggan
(customized)
a. Dibuat formasi berdasarkan ABK dan peta Dibuat formasi berdasarkan ABK dan peta jabatan 10 0 0
jabatan
 NILAI SELF NILAI HASIL
NO ELEMEN
3 Perencanaan PENILAIAN
Puskesmas KRITERIA ABK dan peta
a. Dibuat formasi berdasarkan SKORING 0
ASSESMENT 0
VALIDASI
terdokumentasikan dalam RUK jabatan
dan RPK juga mencakup Dibuat formasi, tetapi tidak berdasarkan ABK atau peta 5
pengelolaan sumber daya jabatan
Tidak dibuat formasi 0
b. Perencanaan Kebutuhan SDM Kesehatan Ada Perencanaan Kebutuhan SDM Kesehatan sesuai 10 0 0
sesuai dengan ABK dibuktikan dalam bentuk dengan ABK
dokumen
Ada Perencanaan kebutuhan, tidak sesuai dengan ABK 5
Tidak ada rencana penambahan tenaga kesehatan 0
c. Ada upaya penambahan terkait sumber daya,
terdiri dari:
c.1 Ada tindak lanjut yang dilakukan Puskesmas Ada tindak lanjut yang dilakukan sesuai rencana yang 10 0 0
terhadap hasil dokumen perencanaan kebutuhan disusun
SDM Kesehatan yang telah disusun (baik usulan
penambahan atau redistribusi tenaga) Ada tindak lanjut yang dilakukan, tidak sesuai rencana yang 5
disusun
Tidak ada tindak lanjut 0
c.2 Perencanaan kebutuhan peralatan Ada perencanaan kebutuhan peralatan Puskesmas, sesuai 10 0 0
Puskesmas (alat kesehatan dan non alat persyaratan
kesehatan) sesuai persyaratan di PMK 43 tahun
2019, PMK 31 tahun 2018, dan PMK 54 tahun Ada perencanaan kebutuhan peralatan Puskesmas, tidak 5
2015 (jenis lengkap, Jumlah cukup & kondisi alat, sesuai persyaratan
jenis lengkap tetapi jumlah masih kurang, jenis &
jumlah masih kurang,dsb) Tidak ada perencanaan kebutuhan peralatan Puskesmas 0
c.3 Ada tindak lanjut yang dilakukan Puskesmas Ada dokumen tindak lanjut 10 0 0
terhadap hasil dokumen perencanaan peralatan
Puskesmas yang disusun tidak ada dokumen tindak lanjut 0
c.4 Perencanaan kebutuhan sarana prasarana Ada perencanaan kebutuhan sarana prasarana 10 0 0
Puskesmas sesuai persyaratan di PMK 43 tahun Puskesmas, sesuai persyaratan
2019, PMK 31 tahun 2018 (memuat penilaian
kondisi sarana prasarana) Ada perencanaan kebutuhan sarana prasarana 5
Puskesmas, tidak sesuai persyaratan

Tidak ada perencanaan kebutuhan sarana prasarana 0

Puskesmas
c.5 Ada tindak lanjut yang dilakukan Puskesmas ada dokumen tindak lanjut 10 0 0
terhadap hasil dokumen perencanaan sarana
prasarana Puskesmas sesuai rencana yang tidak ada dokumen tindak lanjut 0
disusun

c.6 Alokasi anggaran dapat membiayai semua ≥ 80 % kebutuhan Puskesmas terpenuhi anggarannya 10 0 0
kebutuhan Puskesmas
60% s.d. < 80% kebutuhan Puskesmas terpenuhi 5
anggarannya
 c.6 Alokasi anggaran dapat membiayai semua 0 0
kebutuhan Puskesmas NILAI SELF NILAI HASIL
NO ELEMEN PENILAIAN KRITERIA SKORING ASSESMENT VALIDASI

< 60 % kebutuhan Puskesmas terpenuhi anggarannya 0

c.7 usulan pengadaan, perbaikan atau ada dokumen usulan pengadaan, perbaikan atau 10 0 0
pengembangan sistem informasi kesehatan pengembangan perangkat sistem informasi kesehatan
dan/atau teknologi tepat guna dan/atau teknologi tepat guna

tidak ada dokumen usulan pengadaan, perbaikan atau 0

pengembangan perangkat sistem informasi kesehatan
dan/atau teknologi tepat guna

SKOR MAKSIMAL 290 0 0

III. PENGGERAKAN DAN PELAKSANAAN KEGIATAN PUSKESMAS

NILAI SELF NILAI HASIL

NO ELEMEN PENILAIAN KRITERIA SKORING ASSESMENT VALIDASI
1 Pelaksanaan kegiatan di Tersedia dokumen-dokumen, untuk kegiatan-kegiatan yang Memenuhi semua kriteria nilai 10 0 0
Puskesmas dipandu dengan diselenggarakan Puskesmas:
kebijakan, pedoman, dan • Kebijakan, Bila salah satu kriteria tidak terpenuhi nilai 5
prosedur yang jelas • Manual Mutu
• RUK atau rencana strategis 5 Tahunan Tidak memenuhi semua kriteria, nilai 0
• PTP (RUK dan RPK) tahunan
• Pedoman/Panduan
• KAK
• SOP
• Pengendalian Dokumen
• Rekaman hasil-hasil kegiatan
Ambil sampel 2 kegiatan untuk masing-masing:
• Terkait UKM dan UKP, lihat dokumen-dokumen di atas apakah lengkap
dan isinya relevan.

2 Pelaksanaan kegiatan di
Puskesmas mempunyai
jadwal yang jelas dan
disosialisasikan ke sasaran
1. Tersedia jadwal pelaksanaan kegiatan Puskesmas Memenuhi semua kriteria nilai 10 0 0
2. Tersedia bukti sosialisasi jadwal, kepada:
• Lintas program dengan bukti adanya dokumen kesepakatan keterpaduan Bila salah satu kriteria tidak terpenuhi nilai 5
lintas program
• Lintas sektor terkait, dengan bukti adanya dokumen dukungan pemecahan
masalah yang penyebab dan latar belakangnya diluar kendali Puskesmas
Tidak memenuhi semua kriteria, nilai 0
• Sasaran/masyarakat dengan bukti dokumen peran serta aktif masyarakat
dalam mengatasi sebagian masalahnya secara mandiri

3 Pelaksanaan kegiatan
mendapatkan dukungan
dari lintas program, lintas
sektor dan masyarakat
sasaran di Puskesmas
Tersedia dukungan dari sasaran di Puskesmas: Memenuhi semua kriteria nilai 10 0 0
• Lintas program dengan bukti adanya kesepakatan keterpaduan lintas
program Memenuhi sebagian kriteria nilai 5
• Lintas sektor terkait, dengan bukti adanya dukungan pemecahan masalah
yang penyebab dan latar belakangnya diluar kendali Puskesmas Tidak ada nilai 0
• Masyarakat dengan bukti adanya peran serta aktif masyarakat dalam
mengatasi sebagian masalahnya secara mandiri.

4 Pelaksanaan kegiatan di
Puskesmas dimonitor oleh
Kepala Puskesmas dan
penanggung jawab terkait.
1. Tersedia bukti pelaksanaan monitoring kegiatan Puskesmas oleh Memenuhi semua kriteria nilai 10 0 0
Kepala Puskesmas dan penanggung jawab terkait.
2. Tersedia analisis hasil monitoring pelaksanaan kegiatan dan Memenuhi sebagian kriteria nilai 5
rumusan rencana tindak lanjutnya yang dilakukan oleh penanggung
jawab terkait, yang dilihat dari laporan lokakarya mini Tidak ada nilai 0

5 Terdapat upaya Puskesmas Ada upaya yang dilakukan oleh Puskesmas untuk mendapatkan umpan 0 0
Memenuhi semua kriteria nilai 10
untuk memperoleh masukan balik dari masyarakat tentang layanan yang diterimanya, yaitu
dari pelanggan/sasaran 1. Secara pasif, melalui kotak saran, SMS Center, Hotline, Media Sosial,
FB, dll Memenuhi sebagian kriteria nilai 5
mengenai kualitas dan
kepuasan terhadap 2. Secara aktif melalui antara lain: survei kepuasan pelanggan sesuai
ketentuan yang berlaku (Permenpan RB nomor 14/2017, tentang Pedoman
pelaksanaan kegiatan Penyusunan Survei Kepuasan Masyarakat Unit Penyelenggara Pelayanan
Publik) atau secara periodik untuk menampung keluhan, masukan, harapan
dan permintaan pengguna layanan, pelanggan/ sasaran/penerima manfaat
terhadap kualitas dan kepuasan pelayanan.
 5 Terdapat upaya Puskesmas Ada upaya yang dilakukan oleh Puskesmas untuk mendapatkan umpan 0 0
untuk memperoleh masukan balik dari masyarakat tentang layanan yang diterimanya, yaitu
1. Secara pasif, melalui kotak saran, SMS Center, Hotline, Media Sosial, NILAI SELF NILAI HASIL
NO dariELEMEN
pelanggan/sasaran
PENILAIAN KRITERIA SKORING ASSESMENT VALIDASI
mengenai kualitas dan FB, dll
kepuasan terhadap 2. Secara aktif melalui antara lain: survei kepuasan pelanggan sesuai
ketentuan yang berlaku (Permenpan RB nomor 14/2017, tentang Pedoman
pelaksanaan kegiatan Penyusunan Survei Kepuasan Masyarakat Unit Penyelenggara Pelayanan
Publik) atau secara periodik untuk menampung keluhan, masukan, harapan Tidak ada nilai 0
dan permintaan pengguna layanan, pelanggan/ sasaran/penerima manfaat
terhadap kualitas dan kepuasan pelayanan.

6 Terdapat upaya perbaikan 1. Ada bukti nyata upaya perbaikan/ peningkatan/percepatan yang 0 0
yang dilaksanakan oleh dilakukan oleh Puskesmas untuk memperbaiki/meningkatkan Memenuhi semua kriteria nilai 10
Puskesmas terhadap kinerja/kualitas dan mengurangi risiko/potensi risiko akibat kesenjangan
masalah pelayanan yg kinerja dan mutu pelayanan misalnya dengan memperbaiki sarana Memenuhi sebagian kriteria nilai 5
dianggap penting atau prasarana, perbaikan metode, perbaikan dokumen-dokumen acuan,
perbaikan alur pelayanan, dan lain-lain mengacu pada instrumen akreditasi.
prioritas untuk diperbaiki 2. Ada urutan prioritas perbaikan yang dilaku-kan relevan dengan urutan
berdasarkan masukan prioritas perma-salahan yang ada.
pengguna layanan/ 3. Ada upaya Puskesmas untuk melakukan tindak lanjut dari umpan balik
pelanggan/dinas kesehatan yang telah disampaikan oleh dinas kesehatan kabupaten/ kota
kabupaten/kota 4. Upaya perbaikan yang dilakukan me-rupakan hasil pembahasan Tim
manajemen Puskesmas & penanggung jawab program sebagai rumusan Tidak ada nilai 0
rencana tindak lanjut yang dilaporkan kepada kepala Puskesmas untuk
ditelaah dan selanjutnya ditetapkan.
5. Pelaksanaan perbaikan/ peningkatan maupun percepatan mutu
pelayanan yang dilaksanakan Puskesmas dipantau oleh Tim Audit

SKOR MAKSIMAL 60 0 0
IV. PENGENDALIAN, PENGAWASAN, DAN PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS

NILAI SELF NILAI HASIL

NO ELEMEN PENILAIAN KRITERIA SKORING ASSESMENT VALIDASI
1 Dilakukan penilaian kinerja 1. Aspek penilaian kinerja Puskesmas terdiri dari hasil pencapaian Bila aspek pelayanan kesehatan ≥ 91% 10 0 0
Puskesmas pelaksanaan Pelayanan Kesehatan dan Manajemen Puskesmas dan cakupan hasil manajemen ≥ 8,5
2. Penilaian kinerja Puskesmas termasuk kategori baik bila tingkat Bila aspek pelayanan kesehatan < 91%, 5
pencapaian hasil pelaksanaan pelayanan kesehatan > 91% dan hasil manajemen ≥ 8,5 atau aspek
cakupan hasil manajemen ≥ 8,5 pelayanan kesehatan ≥ 91% dan hasil
manajemen < 8,5
Bila aspek pelayanan kesehatan < 91%, 0
hasil manajemen < 8,5
2 Penilaian kinerja Dinas kesehatan kabupaten/kota melakukan verifikasi dan Bila terdapat umpan balik secara tertulis 10 0 0
Puskesmas diverifikasi dan memberikan umpan balik terhadap penilaian kinerja Puskesmas dan tepat waktu
diberikan umpan balik dalam bentuk tertulis setiap akhir tahun berjalan atau pada awal Bila terdapat umpan balik secara tertulis 5
(feedback) tahun berikutnya tetapi tidak tepat waktu, nilai 5
Bila tidak terdapat umpan balik secara 0
tertulis

SKOR MAKSIMAL 20 0 0
V. PENINGKATAN MUTU PUSKESMAS

NILAI SELF NILAI HASIL

NO ELEMEN PENILAIAN KRITERIA SKORING ASSESMENT VALIDASI
1 Terlaksananya pengukuran Melakukan pengukuran indikator mutu secara periodik sesuai dengan Memenuhi semua kriteria 10 0 0
indikator mutu ketentuan yang ditetapkan oleh kepala Puskesmas.
Memenuhi sebagian kriteria 5
Tidak memenuhi kriteria 0
2 Kegiatan audit internal 1. Ditetapkan rencana audit (audit plan) Memenuhi semua kriteria 10 0 0
dilaksanakan untuk 2. Dilaksanakannya audit internal sesuai rencana
memantau mutu dan kinerja 3. Dilaksanakan tindak lanjut audit internal
puskesmas 4. Disusun laporan pelaksanaan audit internal Memenuhi sebagian kriteria 5
Tidak memenuhi kriteria 0
3 Pertemuan tim mutu Ditetapkan jadwal pertemuan tinjauan manajemen Memenuhi semua kriteria 10 0 0
(pertemuan tinjauan 2. Dilaksanakan pertemuan tinjauan manajemen
manajemen), sebagai 3. Dilakukan tindak lanjut pertemuan tinjauan manajemen Memenuhi sebagian kriteria 5
wadah untuk evaluasi
Tidak memenuhi kriteria 0
minimal setiap semester

4 Melaksanakan PPS 1. Disusun PPS berdasarkan rekomendasi survey akreditasi Memenuhi semua kriteria 10 0 0
(Perencanaan Program 2. Dilaksanakan tindak lanjut PPS yang sudah disusun
Strategi) sebagai bentuk 3. Dilakukan evaluasi tindak lanjut PPS Memenuhi sebagian kriteria 5
upaya perbaikan dan
peningkatan mutu secara Tidak memenuhi kriteria 0
berkesinambungan

5 Ada pelaporan Insiden
Keselamatan Pasien
1. Pelaporan harus tepat waktu Memenuhi semua kriteria 10 0 0
2. Semua kasus dilaporkan
Laporan tepat waktu tetapi kasus yang 5
dilaporkan 80-<100%
Tidak ada pelaporan 0

SKOR MAKSIMAL 50 0 0
VI. PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI DAN KESEHATAN LINGKUNGAN

NILAI SELF NILAI HASIL

NO ELEMEN PENILAIAN KRITERIA SKORING ASSESMENT VALIDASI
A. PENERAPAN
KEWASPADAAN STANDAR

1 Membangun budaya cuci Memiliki SOP dan melaksanakan sesuai dengan SOP. Dilaksanakan sesuai SOP 10 0 0
tangan dan tersedia sarana Minta petugas simulasikan:
prasarana cuci tangan • Memenuhi standar Dilaksanakan tidak sesuai SOP 5
• Tidak memenuhi standar Tidak ada SOP 0

2 Menggunakan APD (sarung Memiliki SOP dan melaksanakan sesuai dengan SOP. Dilaksanakan sesuai SOP 10 0 0
tangan, masker, sepatu Lihat pelaksanaan terutama:
boot, apron, kaca • di unit Laboratorium,
mata/google, dll) ketika • Ruang Persalinan, Dilaksanakan tidak sesuai SOP 5
melakukan • Ruang Tindakan, Tidak ada SOP 0
tindakan/kegiatan tertentu • Ruang Sterilisasi,
• Poli Gigi,
• Insersi IUD, dan lainnya

3 Penerapan dekontaminasi Memiliki SOP dan melaksanakan sesuai dengan SOP. Dilaksanakan sesuai SOP 10 0 0
alat kesehatan Lihat proses sterilisasi alat
Dilaksanakan tidak sesuai SOP 5
Tidak ada SOP 0
4 Pengendalian kesehatan Lihat laporan Inspeksi Kesehatan Lingkungan (IKL) Puskesmas Ada laporan IKL dan rekomendasi 10 0 0
lingkungan (dilakukan minimal 1 kali setahun) ditindaklanjuti

Ada laporan IKL, tidak ditindaklanjuti 5

Tidak ada laporan 0
5 Pengelolaan Limbah Medis Lihat bagaimana pengelolaan limbah medis di Puskesmas Memenuhi semua kriteria 10 0 0
(termasuk dalam IKL) 1. Ada pemilahan limbah medis dan non medis2. Limbah dimasukkan
ke warna kantong yang sesuai
3. Limbah padat tajam dimasukkan ke dalam safety box Memenuhi sebagian kriteria (1,3,5) 5
4. Limbah ditempatkan di TPS B3 berijin
5. Diolah dengan pengolahan limbah B3 berizin dan atau kerja sama Tidak memenuhi semua kriteria 0
dengan pihak ketiga pengolah limbah B3 berizin

6 Perlindungan kesehatan Lihat: Dilaksanakan sesuai SOP 10 0 0

petugas 1. Ada/tidak ada kebijakan dan SOP dan lainnya
a. Tata laksana pajanan 2. Dilaksanakan atau tidak
b. Tata laksana pajanan Dilaksanakan tidak sesuai SOP 5
bahan infeksius di tempat
kerja
c. Langkah dasar tata
laksana klinis Profilaksis
Pasca Pajanan (PPP) HIV
pada kasus kecelakaan
 6 Perlindungan kesehatan Lihat: 0 0
petugas 1. Ada/tidak ada kebijakan dan SOP dan lainnya
a. Tata laksana pajanan 2. Dilaksanakan atau tidak
b. Tata laksana pajanan NILAI SELF NILAI HASIL
NO bahan
ELEMEN PENILAIAN
infeksius di tempat KRITERIA SKORING ASSESMENT VALIDASI
kerja Tidak ada SOP 0
c. Langkah dasar tata
laksana klinis Profilaksis
Pasca Pajanan (PPP) HIV
pada kasus kecelakaan
kerja

7 Pemisahan pasien Lihat: Dilaksanakan sesuai SOP 10 0 0

1. Ada Kebijakan, SOP, lainnya, untuk memisahkan pasien infeksius
dengan pasien non infeksius, misal ruang TB, ruang isolasi untuk Dilaksanakan tidak sesuai SOP 5
rawat inap Tidak ada SOP 0
2. Dilaksanakan atau tidak

8 Etika batuk Edukasi etika batuk, lihat: Dilaksanakan sesuai SOP 0 0

• Ada kebijakan, SOP edukasi etika batuk
• Dilaksanakan atau tidak Dilaksanakan tidak sesuai SOP
Tidak ada SOP
9 Praktik menyuntik yang Memiliki SOP injeksi dan melaksanakan sesuai dengan SOP Dilaksanakan sesuai SOP 10 0 0
aman
Dilaksanakan tidak sesuai SOP 5

Tidak ada SOP 0

SKOR MAKSIMAL 90 0 0

B. PENERAPAN KEWASPADAAN BERDASARKAN TRANSMISI

1 Kewaspadaan transmisi Memiliki SOP dan melaksanakan sesuai dengan SOP Dilaksanakan sesuai SOP 10 0 0
melalui kontak Dilaksanakan tidak sesuai SOP 5
Tidak ada SOP 0
2 Kewaspadaan transmisi Memiliki SOP dan melaksanakan sesuai dengan SOP Dilaksanakan sesuai SOP 10 0 0
melalui droplet Dilaksanakan tidak sesuai SOP 5
Tidak ada SOP 0
3 Kewaspadaan transmisi Memiliki SOP dan melaksanakan sesuai dengan SOP Dilaksanakan sesuai SOP 10 0 0
melalui udara (air-borne Dilaksanakan tidak sesuai SOP 5
precautions) Tidak ada SOP 0

SKOR MAKSIMAL 30 0 0

TOTAL 0 0
VII. PELAKSANAAN SKDR TERHADAP PENYAKIT MENULAR POTENSIAL KLB/WABAH

NILAI SELF NILAI HASIL

NO ELEMEN PENILAIAN KRITERIA SKORING ASSESMENT VALIDASI
1 Kelengkapan laporan SKDR Lihat kelengkapan laporan SKDR kumulatif dari minggu ke-1 sampai Dilaksanakan sesuai SOP 10 0 0
dengan minggu berjalan. Koordinasi dengan tenaga surveilans
kabupaten/kota untuk melihat ke sistem SKDR Dilaksanakan tidak sesuai SOP 5
Tidak ada SOP 0
2 Ketepatan laporan SKDR Lihat ketepatan laporan SKDR kumulatif dari minggu ke-1 sampai Ketepatan ≥ 80% 10 0 0
dengan minggu berjalan. Koordinasi dengan tenaga surveilans
kabupaten/kota untuk melihat ke sistem SKDR Ketepatan 60% s.d. < 80%, 5
Ketepatan < 60% 0

3 Analisa trend mingguan Grafik trend mingguan beberapa penyakit potensial KLB di Ada 10 0 0
penyakit potensial KLB Puskesmas
Tidak ada 0

SKOR MAKSIMAL 30 0 0
VIII. CAKUPAN INDIKATOR PROGRAM

NILAI SELF NILAI HASIL

NO ELEMEN PENILAIAN KRITERIA SKORING ASSESMENT VALIDASI
A. KIA

1 Ibu hamil mendapatkan pelayanan antenatal a. Tersedia regulasi internal program pelayanan antenatal (SK, Ya=25% Penjumlahan 0 0
sesuai standar. SOP, Pedoman, Panduan) Tidak 0 kriteria a, b dan c
DO: - Tercapai ≥ 80%
Pelayanan antenatal sesuai standar yaitu b. Pelaksanaan program sesuai manajemen Puskesmas Ya=25% nilainya 10
ibu hamil yang mendapatkan pelayanan (dasar pengusulan-penjadwalan-pelaksanaan-monitoring- Tidak 0 - Tercapai 60%
paling sedikit 4 kali selama kehamilannya evaluasi-tindak lanjut) s.d. < 80% nilainya
dengan distribusi waktu yaitu 1 kali pada 5
trimester ke-1, 1 kali pada trimester ke-2, c. Persentase ibu hamil yang mendapatkan pelayanan sesuai % ibu hamil mendapat- - Tercapai < 60%
dan 2 kali pada trimester ke-3 standar. kan pelayanan antenatal nilainya 0
(Jumlah ibu hamil yang mendapatkan pelayanan antenatal sesuai standar dikali 50%
sesuai standar dibagi dengan jumlah ibu hamil yang ada di
wilayah kerja Puskesmas, dikali 100%)
2 Bayi baru lahir memperoleh pelayanan neonatal a. Tersedia regulasi internal program pelayanan bayi baru lahir Ya=25% Penjumlahan 0 0
esensial. (SK, SOP, Pedoman, Panduan) Tidak 0 kriteria a, b dan c
DO: - Tercapai ≥ 80%
Jumlah bayi baru baru lahir yang mendapatkan b. Pelaksanaan program sesuai manajemen Puskesmas Ya=25% - Tercapai 60%
pelayanan neonatal esensial sesuai standar (dasar pengusulan-penjadwalan-pelaksanaan-monitoring- Tidak 0 s.d. < 80% nilainya
meliputi pada saat lahir (0 – 6 jam) dan setelah evaluasi-tindaklanjut)
lahir (6 jam – 28 hari) terdiri dari:
5
● Saat lahir (0-6 jam) c. Persentase bayi baru lahir yang mendapatkan pelayanan % bayi baru lahir - Tercapai < 60%
1) Perawatan neonatal 0-30 detik neonatal esensial sesuai standar. mendapatkan pelayanan nilainya 0
2) Perawatan neonatal 30 detik – 90 menit (Jumlah bayi baru lahir yang mendapatkan pelayanan neonatal esensial sesuai
3) Perawatan neonatal 90 menit – 6 jam neonatal esensial sesuai standar dibagi dengan jumlah bayi standar dikali 50%
● Setelah lahir (6 jam – 28 hari) baru lahir yang ada di wilayah kerja Puskesmas, dikali 100%)
1) Kunjungan Neonatal 1 (6 – 48 jam)
2) Kunjungan Neonatal 2 (3 hari – 7 hari)
3) Kunjungan Neonatal 3 (8 hari – 28 hari)

3 Bayi baru lahir memperoleh pelayanan sesuai a. Tersedia regulasi internal program pelayanan bayi baru lahir Ya=25% Penjumlahan 0 0
standar. (SK, SOP, Pedoman, Panduan) Tidak 0 kriteria a, b dan c
DO: - Tercapai ≥ 80%
Bayi baru lahir yang memperoleh pelayanan - Tercapai 60%
sesuai standar meliputi: b. Pelaksanaan program sesuai manajemen Puskesmas Ya=25%
(dasar pengusulan-penjadwalan-pelaksanaan-monitoring- Tidak 0 s.d. < 80% nilainya
1) Menjaga bayi tetap hangat
2) Mengisap lendir dari mulut danhidung (jika evaluasi-tindak lanjut) 5
perlu) - Tercapai < 60%
3) Keringkan nilainya 0
4) Memantau tanda bahaya
5) Klem, potong dan ikat tali pusat tanpa
membubuhi apapun, kira-kira 2 menit* setelah
lahir
6) Melakukan Inisiasi Menyusu Dini
7) Memberikan suntikan vitamin K1 1 mg
intramuskular, di paha kiri anterolateral setelah
Inisiasi Menyusu Dini
8) Memberikan salep mata antibiotika pada
 Bayi baru lahir yang memperoleh pelayanan - Tercapai 60%
sesuai standar meliputi: s.d. < 80% nilainya
1) Menjaga bayi tetap hangat
2) Mengisap lendir dari mulut danhidung (jika
5
- Tercapai < 60% NILAI SELF NILAI HASIL
NO perlu) ELEMEN PENILAIAN KRITERIA SKORING ASSESMENT VALIDASI
3) Keringkan nilainya 0
4) Memantau tanda bahaya c. Persentase bayi baru lahir yang mendapatkan pelayanan % bayi baru lahir
5) Klem, potong dan ikat tali pusat tanpa sesuai standar. mendapatkan pelayanan
membubuhi apapun, kira-kira 2 menit* setelah (Jumlah bayi baru lahir yang mendapatkan pelayanan sesuai neonatal esensial sesuai
lahir standar dibagi dengan jumlah bayi baru lahir yang ada di standar dikali 50%
6) Melakukan Inisiasi Menyusu Dini wilayah kerja Puskesmas, dikali 100%)
7) Memberikan suntikan vitamin K1 1 mg
intramuskular, di paha kiri anterolateral setelah
Inisiasi Menyusu Dini
8) Memberikan salep mata antibiotika pada
kedua mata
9) Melakukan pemeriksaan fisis
10) Memberi imunisasiHepatitis B 0,5 mL
intramuskular, di paha

B. IMUNISASI
1 Bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap. a. Tersedia regulasi internal program imunisasi dasar lengkap Ya=25% Penjumlahan 5 0
DO: (SK, SOP, Pedoman, Panduan) Tidak 0 kriteria a, b dan c
• Jumlah bayi yang mendapatkan imunisasi - Tercapai ≥ 80%
dasar lengkap adalah jumlah bayi yang telah b. Pelaksanaan program sesuai manajemen Puskesmas Ya=25% - Tercapai 60%
berusia 9-11 bulan di wilayah kerja Puskesmas (dasar pengusulan-penjadwalan-pelaksanaan-monitoring- Tidak 0 s.d. < 80% nilainya
dalam waktu 1 tahun telah mendapatkan evaluasi-tindak lanjut)
imunisasi dasar lengkap meliputi:
5
1) Hb0 1 kali - Tercapai < 60%
c. Persentase bayi yang mendapatkan imunisasi dasar % bayi mendapat-kan nilainya 0
2) BCG 1 kali lengkap. imunisasi dasar lengkap
3) Polio tetes 4 kal4) DPT-HB-HIB 3 kali (Jumlah bayi yang telah mendapatkan imunisasi dasar dikali 50%
5) Campak 1 kali
6) Rubella 1 kali
lengkap dibagi Jumlah bayi berusia 9-11 bulan dalam 1 tahun
• Perhitungan pencatatan pemberian imunisasi dalam wilayah kerja Puskesmas, dikali 100%)
berdasarkan jenis antigen pada kohort bayi dan
atau buku KIA di setiap tempat pelayanan
imunisasi (Posyandu, Poskesdes, Pustu,
Puskesmas, dll)

C. GIZI
1 Balita gizi buruk yang mendapatkan a. Tersedia regulasi internal program penanganan balita gizi Ya=25% Penjumlahan 5 0
penanganan sesuai standar di Puskesmas buruk (SK, SOP, Pedoman, Panduan) Tidak 0 kriteria a, b dan c
DO: b. Pelaksanaan program sesuai manajemen Puskesmas Ya=25% - Tercapai ≥ 80%
Tata laksana anak balita dengan BB/TB< -3 (dasar pengusulan-penjadwalan-pelaksanaan-monitoring- Tidak 0 - Tercapai 60%
SD dan atau dengan gejala klinis yang evaluasi-tindak lanjut) s.d. < 80% nilainya
dirawat inap maupun rawat jalan di fasilitas 5
pelayanan kesehatan atau masyarakat - Tercapai < 60%
sesuai dengan standar Tata Laksana Gizi nilainya 0
Buruk (TAGB)
 penanganan sesuai standar di Puskesmas kriteria a, b dan c
DO: - Tercapai ≥ 80%
Tata laksana anak balita dengan BB/TB< -3 - Tercapai 60%
SD dan atau dengan gejala klinis yang s.d. < 80% nilainya NILAI SELF NILAI HASIL
NO ELEMEN PENILAIAN KRITERIA SKORING
dirawat inap maupun rawat jalan di fasilitas 5 ASSESMENT VALIDASI
pelayanan kesehatan atau masyarakat c. Persentase balita gizi buruk yang mendapatkan % balita gizi buruk yang - Tercapai < 60%
sesuai dengan standar Tata Laksana Gizi penanganan sesuai standar. mendapatkan nilainya 0
Buruk (TAGB) (Jumlah kasus balita gizi buruk yang mendapatkan penanganan sesuai
penanganan sesuai standar di wilayah kerja Puskesmas dibagi standar dikali 50%
jumlah kasus balita gizi buruk yang ditemukan dalam 1 tahun
di wilayah kerja Puskesmas, dikali 100%)

D. Pencegahan dan Pengendalian Penyakit

1 Orang terduga TBC mendapatkan pelayanan a. Tersedia regulasi internal program TBC (SK, SOP, Ya=25% Penjumlahan 5 0
kesehatan sesuai standar. Pedoman, Panduan) Tidak 0 kriteria a, b dan c
DO: - Tercapai ≥ 80%
• Orang terduga TBC adalah orang yang kontak b. Pelaksanaan program sesuai manajemen Puskesmas Ya=25%
(dasar pengusulan-penjadwalan-pelaksanaan-monitoring- Tidak 0 - Tercapai 60%
erat dengan penderita TBC dan atau yang s.d. < 80% nilainya
menunjukkan gejala batuk ≥ 2 minggu diserta evaluasi-tindak lanjut)
dengan gejala lainnya.
5
• Pelayanan orang terduga TBC sesuai standar c. Persentase orang terduga TBC mendapatkan pelayanan % orang terduga TBC - Tercapai < 60%
meliputi: kesehatan sesuai standar. mendapatkan pelayanan nilainya 0
1) Pemeriksaan klinis meliputi pemeriksaan (Jumlah orang terduga TBC yang dilakukan pemeriksaan sesuai standar dikali 50%
gejala dan tanda penunjang dibagi jumlah orang terduga TBC dalam kurun
2) Pemeriksaan penunjang adalah pemeriksaan waktu satu tahun di wilayah kerja Puskesmas, dikali 100%)
dahak dan/atau bakteriologis dan/atau radiologis
3) Edukasi perilaku berisiko dan pencegahan
penularan

2 Orang dengan risiko terinfeksi HIV mendapatkan a. Tersedia regulasi internal program HIV (SK, SOP, Ya=25% Penjumlahan 10 0
pelayanan kesehatan sesuai standar. Pedoman, Panduan) Tidak 0 kriteria a, b dan c
DO: - Tercapai ≥ 80%
• Orang dengan risiko terinfeksi HIV adalah b. Pelaksanaan program sesuai manajemen Puskesmas Ya=25%
(dasar pengusulan-penjadwalan-pelaksanaan-monitoring- Tidak 0 - Tercapai 60%
1) Ibu hamil s.d. < 80% nilainya
2) Pasien TBC evaluasi-tindak lanjut)
3) Pasien Infeksi Menular Seksual (IMS)
5
c. Persentase orang dengan risiko terinfeksi HIV mendapatkan % orang dengan risiko - Tercapai < 60%
4) Penjaja seks pelayanan kesehatan sesuai standar terinfeksi HIV
5) Lelaki yang berhubungan seks dengan lelaki nilainya 0
6) Transgender/waria
(Jumlah orang dengan risiko terinfeksi HIV yang mendapatkan mendapatkan pelayanan
7) Pengguna napza suntik pelayanan sesuai standar dibagi jumlah orang dengan risiko kesehatan sesuai standar
8) Warga binaan Pemasyarakatan terinfeksi HIV dalam 1 tahun di wilayah kerja Puskesmas, dikali 50%
• Pelayanan kesehatan yang diberikan kepada dikali 100%)
orang dengan risiko terinfeksi HIV sesuai
standar meliputi:
1) Edukasi perilaku berisiko dan pencegahan
penularan
2) Skrining dengan pemeriksaan Tes Cepat HIV
 NILAI SELF NILAI HASIL
NO ELEMEN PENILAIAN KRITERIA SKORING ASSESMENT VALIDASI
3 Ibu Hamil yang dilakukan pemeriksaan Hepatitis a. Tersedia regulasi internal program pemeriksaan Hepatitis B Ya=25% Penjumlahan 1o 0
B. pada ibu hamil (SK, SOP, Pedoman, Panduan) Tidak 0 kriteria a, b dan c
DO: - Tercapai ≥ 80%
Pemeriksaan Hepatitis B dilakukan kepada Ibu b. Pelaksanaan program sesuai manajemen Puskesmas Ya=25%
(dasar pengusulan-penjadwalan-pelaksanaan-monitoring- Tidak 0 - Tercapai 60%
Hamil sesuai standar meliputi: s.d. < 80% nilainya
1) Edukasi pencegahan dan pengendalian evaluasi-tindaklanjut)
penularan Hepatitis B
5
c. Persentase ibu hamil yang dilakukan pemeriksaan Hepatitis B. % ibu hamil yang - Tercapai < 60%
2) Deteksi dini dilakukan dengan pemeriksaan (Jumlah Ibu Hamil yang mendapatkan pemeriksaan Hepatitis B dilakukan pemeriksaan
Tes Cepat HbSAg nilainya 0
sesuai standar dibagi jumlah Ibu Hamil dalam 1 tahun di wilayah Hepatitis B dikali 50%
3) Deteksi dini Hepatitis B minimal 1 kali selama kerja Puskesmas, dikali 100%)
kehamilan di fasilitas pelayanan kesehatan

4 Persentase ODGJ berat yang mendapatkan a. Tersedia regulasi internal program ODGJ Berat (SK, SOP, Ya=25% Penjumlahan 0 0
pelayanan kesehatan jiwa sesuai standar. Pedoman, Panduan) Tidak 0 kriteria a, b dan c
DO: - Tercapai ≥ 80%
Pelayanan kesehatan pada ODGJ berat sesuai b. Pelaksanaan program sesuai manajemen Puskesmas Ya=25%
(dasar pengusulan-penjadwalan-pelaksanaan-monitoring- Tidak 0 - Tercapai 60%
standar bagi psikotik akut dan Skizofrenia s.d. < 80% nilainya
meliputi: evaluasi-tindak lanjut)
1) Pemeriksaan kesehatan jiwa meliputi
5
c. Persentase ODGJ berat yang mendapatkan pelayanan kesehatan % ODGJ berat yang - Tercapai < 60%
pemeriksaan status mental dan wawancara jiwa sesuai standar. mendapatkan pelayanan nilainya 0
2) Edukasi kepatuhan minum obat (Jumlah ODGJ berat di wilayah kerja kab/kota yang mendapatkan
3) Rujukan jika diperlukan
kesehatan jiwa sesuai
pelayanan kesehatan jiwa sesuai standar dalam kurun waktu satu standar dikali 50%
tahun dibagi jumlah ODGJ berat dalam 1 tahun di wilayah kerja
Puskesmas, dikali 100)

5 Orang usia ≥ 15 tahun, yang mendapatkan a. Tersedia regulasi internal program PANDU PTM (SK, SOP, Ya=25% Penjumlahan 0 0
pelayanan terpadu (PANDU) di Puskesmas. Pedoman, Panduan) Tidak 0 kriteria a, b dan c
DO: - Tercapai ≥ 80%
• Skrining faktor resiko PTM adalah skrining b. Pelaksanaan program sesuai manajemen Puskesmas Ya=25%
(dasar pengusulan-penjadwalan-pelaksanaan-monitoring- Tidak 0 - Tercapai 60%
yang dilakukan minimal 1 kali setahun meliputi: s.d. < 80% nilainya
o pengukuran TB, BB, Lingkar Perut evaluasi-tindaklanjut)
o pengukuran TD, Pemeriksaan gula darah,
5
c. Persentase orang usia ≥ 15 tahun, yang mendapatkan % ODGJ berat yang - Tercapai < 60%
anamnesa perilaku beresiko (merokok) pelayanan terpadu (PANDU) di Puskesmas. mendapatkan pelayanan nilainya 0
o penggunaan CHARTA PREDIKSI PTM
• Membina Posbindu di wilayah kerjanya
(Jumlah orang usia ≥ 15 tahun yang mendapatkan pelayanan kesehatan jiwa sesuai
• Tindak lanjut hasil skrining kesehatan meliputi: terpadu (PANDU) di Puskesmas dibagi jumlah orang usia ≥ 15 standar dikali 50%
o Penanganan sesuai standard tahun di wilayah kerja Puskesmas, dikali 100%).
o Konseling Upaya Berhenti Merokok (UBM)
o memberikan penyuluhan Kesehatan
o Melakukan rujukan ke Fasyankes jika
diperlukan

6 Wanita usia 30 – 50 tahun yang sudah menikah a. Tersedia regulasi internal program deteksi dini kanker leher Ya=25% Penjumlahan 0 0
atau berhubungan seksual yang melakukan rahim dengan IVA dan kanker payudara dengan SADANIS Tidak 0 kriteria a, b dan c
deteksi dini kanker leher rahim dengan IVA dan (SK, SOP, Pedoman, Panduan) - Tercapai ≥ 80%
kanker payudara dengan SADANIS. - Tercapai 60%
DO: b. Pelaksanaan program sesuai manajemen Puskesmas Ya=25%
s.d. < 80% nilainya
• Jumlah wanita usia 30 – 50 tahun yang sudah (dasar pengusulan-penjadwalan-pelaksanaan-monitoring- Tidak 0
5
menikah atau berhubungan seksual yang evaluasi-tindak lanjut)
melakukan deteksi dini kanker leher rahim - Tercapai < 60%
dengan IVA dan kanker payudara dengan nilainya 0
 deteksi dini kanker leher rahim dengan IVA dan - Tercapai ≥ 80%
kanker payudara dengan SADANIS. - Tercapai 60%
DO: s.d. < 80% nilainya
• Jumlah wanita usia 30 – 50 tahun yang sudah
NO menikah atauELEMEN PENILAIAN
berhubungan seksual yang KRITERIA 5
SKORING
NILAI SELF NILAI HASIL
- Tercapai < 60% ASSESMENT VALIDASI
melakukan deteksi dini kanker leher rahim
dengan IVA dan kanker payudara dengan c. Persentase wanita usia 30 – 50 tahun yang sudah menikah atau % wanita usia 30 – 50 nilainya 0
SADANIS berhubungan seksual yang melakukan deteksi dini kanker leher tahun yang sudah menikah
• Tersedianya SDM kesehatan yang terlatih rahim dengan IVA dan kanker payudara dengan SADANIS. atau berhubungan seksual
• Tindaklanjut IVA positif dengan krioterapi di (Jumlah wanita usia 30 – 50 tahun yang sudah menikah atau yang melakukan deteksi
FKTP atau merujuk ke FKTP yang mempunyai berhubungan seksual yang melakukan deteksi dini kanker leher dini kanker leher rahim
krioterapi rahim dengan IVA dan kanker payudara dengan SADANIS dibagi dengan IVA dan kanker
• Rujukan ke FKRTL untuk kasus yang tidak jumlah wanita usia 30 – 50 tahun di wilayah kerja Puskesmas, dikali payudara dengan SADANIS
dapat ditangani di FKTP 100%. dikali 50%

7 Penderita DM usia 15 tahun ke atas yang a. Tersedia regulasi internal program DM (SK, SOP, Pedoman, Ya=25% Penjumlahan 0 0
mendapatkan pelayanan sesuai standar. Panduan) Tidak 0 kriteria a, b dan c
DO: b. Pelaksanaan program sesuai manajemen Puskesmas Ya=25% - Tercapai ≥ 80%
Pelayanan kesehatan DM sesuai standar (dasar pengusulan-penjadwalan-pelaksanaan-monitoring- Tidak 0 - Tercapai 60%
meliputi: evaluasi-tindaklanjut) s.d. < 80% nilainya
1) Pengukuran gula darah minimal 1kali 5
sebulan di fasilitas pelayanan kesehatan c. Persentase penderita DM usia 15 tahun ke atas yang % penderita DM usia 15 - Tercapai < 60%
2) Edukasi perubahan gaya hidup dana tau mendapatkan pelayanan sesuai standar (Jumlah penderita DM tahun ke atas yang nilainya 0
mutrisi usia ≥ 15 tahun yang mendapatkan pelayanan kesehatan mendapatkan pelayanan
3) Terapi farmakologi sesuai standar dibagi jumlah penderita DM usia ≥ 15 tahun sesuai standar dikali 50%
4) Melakukan rujukan jika diperlukan dalam 1 tahun di wilayah kerja Puskesmas dikali 100%)

8 Persentase penderita Hipertensi ≥ 15 tahun a. Tersedia regulasi internal program Hipertensi (SK, SOP, Ya=25% Penjumlahan 0 0
yang mendapatkan pelayanan kesehatan Pedoman, Panduan) Tidak 0 kriteria a, b dan c
sesuai standar. b. Pelaksanaan program sesuai manajemen Puskesmas Ya=25% - Tercapai ≥ 80%
DO: (dasar pengusulan-penjadwalan-pelaksanaan-monitoring- Tidak 0 - Tercapai 60%
Pelayanan kesehatan hipertensi sesuai evaluasi-tindak lanjut) s.d. < 80% nilainya
standar meliputi: 5
1) Pengukuran tekanandarah minimal 1 kali c. Persentase penderita Hipertensi ≥ 15 tahun yang % penderita DM usia 15 - Tercapai < 60%
sebulan di fasilitas pelayanan kesehatan mendapatkan pelayanan kesehatan sesuai standar tahun ke atas yang nilainya 0
2) Edukasi perubahan gaya hidup dan/atau (Jumlah penderita hipertensi usia ≥ 15 tahun yang mendapatkan pelayanan
kepatuhan minum obat mendapakan pelayanan kesehatan sesuai standar dibagi sesuai standar dikali 50%
3) Terapi farmakologi jumlah penderita hipertensi dalam 1 tahun di wilayah kerja
Puskesmas, dikali 100%

E. Progam Indonesia Sehat dengan Pendekatan Keluarga (PIS-PK)

1 Keluarga yang telah dikunjungi dan a. Tersedia regulasi internal PIS-PK terkait kunjungan keluarga Ya=25% Penjumlahan 0 0
intervensi awal. dan intervensi awal (SK, SOP, Pedoman, Panduan) Tidak 0 kriteria a, b dan c
DO: Keluarga yang telah dikunjungi dan - Tercapai ≥ 80%
diintervensi awal adalah keluarga yang telah b. Pelaksanaan program sesuai manajemen Puskesmas Ya=25% - Tercapai 60%
mendapatkan kunjungan Tim (dasar pengusulan-penjadwalan-pelaksanaan-monitoring- Tidak 0 s.d. < 80% nilainya
PembinaKeluarga yang memantau kondisi evaluasi-tindak lanjut) 5
kesehatan keluarga berdasarkan 12 - Tercapai < 60%
indikator keluarga sehat dan dilakukan nilainya 0
intervensi awal
 intervensi awal. kriteria a, b dan c
DO: Keluarga yang telah dikunjungi dan - Tercapai ≥ 80%
diintervensi awal adalah keluarga yang telah - Tercapai 60%
mendapatkan kunjungan Tim s.d. < 80% nilainya NILAI SELF NILAI HASIL
NO PembinaKeluarga
ELEMEN PENILAIAN
yang memantau kondisi KRITERIA SKORING 5 ASSESMENT VALIDASI
kesehatan keluarga berdasarkan 12 c. Persentase keluarga yang telah dikunjungi dan diintervensi % keluarga yang telah - Tercapai < 60%
indikator keluarga sehat dan dilakukan awal dikunjungi dan intervensi nilainya 0
intervensi awal (Jumlah keluarga yang telah dikunjungi dan diintervensi awal awal dikali 50%
dibagi jumlah seluruh keluarga di wilayah kerja Puskesmas,
dikali 100%)

2 Keluarga yang telah dikunjungi dan a. Tersedia regulasi internal PIS-PK terkait intervensi lanjut Ya=25% Penjumlahan 0 0
dilakukan intervensi lanjut (SK, SOP, Pedoman, Panduan) Tidak 0 kriteria a, b dan c
DO: b. Pelaksanaan program sesuai manajemen Puskesmas Ya=25% - Tercapai ≥ 80%
Keluarga yang telah dikunjungi dan (dasar pengusulan-penjadwalan-pelaksanaan-monitoring- Tidak 0 - Tercapai 60%
diintervensi awal direncanakan Puskesmas evaluasi-tindak lanjut) s.d. < 80% nilainya
untuk dilakukan intervensi lanjut sesuai 5
dengan permasalahan kesehatan yang ada c. Persentase keluarga yang telah dikunjungi dan dilakukan % keluarga yang telah - Tercapai < 60%
di keluarga tersebut berdasarkan 12 intervensi lanjut(jumlah keluarga yang dilakukan intervensi dikunjungi dan dilakukan nilainya 0
indikator keluarga sehat. lanjut dibagi jumlah seluruh keluarga yang direncanakan untuk intervensi lanjut dikali
dilakukan intervensi lanjut di wilayah kerja Puskesmas, dikali 50%
100% Keluarga)

3 Peningkatan IKS di Puskesmas. a. Tersedia regulasi internal PIS-PK terkait peningkatan IKS Ya=25% Penjumlahan 0 0
DO: (SK, SOP, Pedoman, Panduan) Tidak 0 kriteria a, b dan c
• Peningkatan IKS di Puskesmas merupakan b. Pelaksanaan program sesuai manajemen Puskesmas Ya=25% - Tercapai ≥ 80%
kondisi dimana nilai IKS wilayah Puskesmas (dasar pengusulan-penjadwalan-pelaksanaan-monitoring- Tidak 0 - Tercapai 60%
pada saat dilakukan monitoring dan evaluasi evaluasi-tindaklanjut) s.d. < 80% nilainya
lebih tinggi dibandingkan dengan nilai IKS 5
sebelumnya (dalam rentang waktu minimal 6 Adanya peningkatan IKS dibandingkan dengan tahun • IKS meningkat = 50% - Tercapai < 60%
bulan) sebelumnya atau periode evaluasi sebelumnya • IKS tetap = 25% nilainya 0
• Penilaian peningkatan IKS dilakukan jika • IKS turun = 0
cakupan kunjungan keluarga >50%

SKOR MAKSIMAL 160 0 0

APAKAH PUSKESMAS MEMPUNYAI UPAYA INOVASI?
Inovasi dikembangkan karena adanya kebutuhan:
1 Karena adanya ketertinggalan dalam pencapaian target yang telah ditetapkan, untuk segera dikejar
pencapaiannya, sehingga tidak terjadi kesenjangan di akhir tahun (dalam arti target kinerja dapat dicapai).
2 Karena adanya kesempatan dan kekuatan untuk mencapai target lebih cepat atau di akhir tahun mencapai
target lebih tinggi dari rencana semula
Yang dirancang, berupa:
1) Penetapan strategi, melalui mapping, hasil segmentasi sasaran, penetapan target sasaran, dan
pemosisian dalam upaya merancang langkah-langkah kegiatan

2) Menetapkan target kinerja dan waktu pencapaiannya, secara jelas

3) Menyusun Kerangka Acuan Kegiatan (KAK) Inovasi, mencakup rincian 6W2H1E (What, Why, Who,
Whom, When, Where, How, How Much, Evaluation)
JIKA SESUAI DENGAN KRITERIA UNTUK MERANCANG INOVASI, MAKA DALAM TABEL DIBAWAH ISIKAN

INOVASI UKM INOVASI UKP INOVASI MANAJEMEN

1. 1. 1.

2. 2. 2.

3. 3. 3.

4. 4. 4.
REKAP SKORE

REKAP SKORE
HASIL
NO PARAMETER NILAI AKHIR ASESSMENT
HASIL VALIDASI
OLEH TIM DINAS
OLEH
KESEHATAN
PUSEKSMAS

1 Pemenuhan Sumber Daya Skor diperoleh dibagi 80 dikali 0 0

2 Perencanaan Puskesmas
3 Penggerakan dan
Pelaksanaan Kegiatan
Puskesmas
4 Pengawasan, Pengendalian,
dan Penilaian Kinerja
Puskesmas
5 Peningkatan Mutu
Puskesmas
6 Pencegahan dan
Pengendalian Infeksi dan
Kesehatan Lingkungan
7 Pelaksanaan SKDR terhadap Skor diperoleh dibagi 30 dikali
Penyakit Menular Potensial 100%
KLB/Wabah
100%
Skor diperoleh dibagi 290 0 0
dikali 100%
Skor diperoleh dibagi 60 dikali 0 0
100%
Skor diperoleh dibagi 20 dikali 0 0
100%
Skor diperoleh dibagi 50 dikali 0 0
100%
Skor diperoleh dibagi 120 0 0
dikali 100%
0 0

8 Cakupan Indikator Program Skor diperoleh dibagi 160 0 0

dikali 100%

KESIMPULAN
Interpretasi
1. Baik, bila setiap parameter bernilai ≥ 80%
2. Cukup, bila ada satu atau dua parameter bernilai 60% s.d. < 80% dan parameter yang lain bernilai ≥ 80%
3. Kurang, bila tidak memenuhi kriteria 1 dan 2