KEMENTRIAN KESEHATAN

BADAN PENELITIAN DAN PENGEMBANGAN KESEHATAN

Jl. Percetakan Negara No. 29 Jakarta 10560 Kotak Pos 1226
Telepon : (021) 4261088 Faksimile : (021) 4243933
E-mail : sesban@litbang.depkes.go.id, Website : http://www.litbang.depkes.go.id

Lembar ke :
Kode :
Nomor :

= SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS =

1. Pejabat berwenang yang memberi

Kepala Badan Penelitian dan Pengembangan Kesehatan
perintah
2. - Rosyidatul Ulyah Amd Kep
Nama Pegawai yang diperintah NRPTT. 086

3. a. Pangkat dan
Golongan menurut PP No. 8 Th a.-
2009 b.Perawat Kesehatan PONKESDES
b. Jabatan c.
c. Gaji Pokok d.
d. Tingkat
menurut peraturan perjalanan
dinas
4. Mengikuti Pelatihan AV & FKPK registrasi Penyebab Kematian di
Maksud Perjalanan Dinas
Kabupaten Gresik
5. Alat angkutan yang dipergunakan Kendaraan umum
6. a. Tempat berangkat a. Puskesmas Wringinanom
b. Tempat tujuan b. Hotel Saptanawa Gresik
7. a. Lamanya
perjalanan dinas
a. 3 hari
b. Tanggal
b. 18 – 10 – 2010
berangkat
c. 20 – 10 – 2010
c. Tanggal
kembali
8.
Pengikut : nama Umur Hubungan keluarga / keterangan
1. …………………..
2. …………………..
3. …………………..
4. …………………..
5. …………………..

9. Pembebanan Anggaran a. Badan Litbang Kesehatan

a. Istansi b.
b. Mata Anggaran
10 Keterangan lain-lain

Dikeluarkan di : Gresik
Pada tanggal : 18 – 10 – 2010
An. Kepala Badan Penelitian dan Pengembangan Kesehatan
Pejabat Pembuat Komitmen

MITRI RAHMAWATI, SKM

NIP. 197211031997032002
 I. Berangkat dari: Puskesmas Wringinanom
Pada Tanggal : 18 – 10 – 2010
Ke : Hotel Saptanawa Gresik
Kepala : Tata Usaha Puskesmas Wringinanom

Lilik Rumiasih
NIP. 19590510 1991012 001
II. Tiba di : Dinas Kesehatan Berangkat dari : Dinas Kesehatan
Pada tanggal : 18 – 10 – 2010 Pada Tanggal : 20 – 10 – 2010
Kepala : Bidang Pelayanan Kesehatan Ke :
Kepala : Bidang Pelayanan Kesehatan

Dr. SOEGENG WIDODO Dr. SOEGENG WIDODO

NIP. 19560315 198511 1 001 NIP. 19560315 198511 1 001
III. Tiba di : Berangkat dari :
Pada tanggal : Pada Tanggal :
Kepala : Ke :
Kepala :

IV. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Pada Tanggal :
Kepala : Ke :
Kepala :

V. Tiba kembali : Puskesmas Wringinanom Berangkat dari :

Tempat Kedudukan : Pada Tanggal :
Dari : Dinas Kesehatan Ke :
Pada tanggal : 20 – 10 - 2010 Kepala :
Kepala : TU. Puskesmas W. Anom

Lilik Rumiasih
NIP. 19590510 199101 2 001
VI. CATATAN LAIN

VII. PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD. Pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan
Keuangan Negara apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaan (angka 8,
lampiran surat edaran Menteri Keuangan tanggal 30 April 1974 No. 296/MK/I/41974,-