PEMERINTAH KABUPATEN MALANG

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KEPANJEN
Jalan Raya Jatirejoyoso No. 04 Telp. (0341) 396726
KEPANJEN

SURAT PERINTAH TUGAS

NO. 800/742/35.07.103.104/2018

Dasar : Surat Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Malang tanggal 18 Oktober

2018 Nomor: 005/3827/35.07.103/2018 Tentang : Undangan Pertemuan
Evaluasi Program Hepatitis

MEMERINTAHKAN
KEPADA
1. Nama : BUDI ASTUTIK, AMd.Keb
NIP : 19780406 200501 2 006
Pangkat : Pengatur, II/c
Instansi : UPT Puskesmas Kepanjen
Jabatan : Pengelola Program Hepatitis
2. Nama : SLAMET MARIYANI
NIP : 197104151991022001
Pangkat : Penata III/c
Instansi : UPT Puskesmas Kepanjen
Jabatan : Bidan Koordinator
Untuk
Melakukan Perjalan dinas dalam rangka :
Acara : Pertemuan Evaluasi Program Hepatitis
Hari : Selasa
Tanggal : 23 Oktober 2018
Tempat : Hotel Trio Indah 2 Malang
Jl. Brigjen Slamet Riyadi No. 1-3 Kayutangan
Malang

Sesuai Prosedur, setelah melaksanakan kegiatan di maksud agar melaporkan hasilnya

kepada Pimpinan
Demikian Untuk dilaksanakan dengan penuh tanggung jawab.

Dikeluarkan d : Malang
Pada Tanggal : 22 Oktober 2018

KEPALA UPT PUSKESMAS KEPANJEN

dr. DIDIK SULISTYANTO

Pembina Utama Muda
NIP.19621229 198902 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN MALANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KEPANJEN
Jalan Raya Jatirejoyoso No. 04 Telp. (0341) 396726
Kepanjen

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(SPPD)

1. Pejabat yang berwenang memberi perintah KEPALA UPT PUSKESMAS KEPANJEN

2. Nama Pegawai yang diberi perintah : BUDI ASTUTIK, AMd.Keb

NIP. : 19780406 200501 2 006
3. a. Pangkat dan Golongan ruang a. Pengatur, II/c
b. Jabatan b.
Pengelola Program Hepatitis
c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas c.
4. Maksud perjalanan Mengikuti Pertemuan Evaluasi
Program Hepatitis
5. Alat angkut yang dipergunakan Kendaraan Umum
6. a. Tempat berangkat a. UPT Puskesmas Kepanjen
b. Tempat tujuan b. Hotel Trio Indah 2 Malang

7. a. Lamanya perjalanan a. 1 (satu) hari

b. Tanggal berangkat b.
23 Oktober 2018
c. Tanggal kembali c.
23 Oktober 2018

8 Pengikut -
9. Pembebanan anggaran
a. Instansi a. Dinas Kesehatan Kabupaten Malang
b. Mata Anggaran b. DPA OPD Tahun 2018
10. Keterangan lain-lain

Dikeluarkan di : Malang
Pada tanggal : : 23 Oktober 2018

Kepala UPT PuskesmasKepanjen

dr. DIDIK SULISTYANTO

Pembina Utama Muda
NIP. 19621229 198902 1 001
 I. SPPD No :
Berangkat dari : UPT Puskesmas Kepanjen
Pada Tanggal : 23 Oktober 2018
Ke : Dinas Kesehatan Kab. Malang

II. Tiba di : Dinas Kesehatan Berangkat : Dinas Kesehatan

Pada Kabupaten Malang dari Kabupaten Malang
Tanggal : 23 Oktober 2018 Ke : UPT Puskesmas Kepanjen
Pada : 23 Oktober 2018
tanggal

An. Kadinkes Kabid P2 An. Kadinkes Kabid P2

Lulus Condro T.S Kep.Ners.Msi Lulus Condro T.S Kep.Ners.Msi

NIP19620709 1988091 002 NIP19620709 1988091 002
III. Tiba di : Berangkat :
Pada : dari :
Tanggal Ke :
Pada
tanggal

IV. Tiba di : Berangkat :

Pada : dari :
Tanggal Ke :
Pada
tanggal

V. Tiba kembali di :
Pada tanggal : 23 Oktober 2018
Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa
perjalanan tersebut diatas benar dilakukan
atas perintahnya dan semata-mata untuk
kepentingan jabatan dalam kurun waktu
yang sesingkat-singkatnya

Kepala UPT PuskesmasKepanjen

dr. DIDIK SULISTYANTO

Pembina Utama Muda
NIP. 19621229 198902 1 001

VI. Catatan lain-lain

VII. Perhatian
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas,
para pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta Bendaharawan
bertanggungjawab berdasarkan peraturan-peraturan keuangan negara apabila negara rugi
akibat kesalahan, kealpaannya.
 PEMERINTAH KABUPATEN MALANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KEPANJEN
Jalan Raya Jatirejoyoso No. 04 Telp. (0341) 396726
Kepanjen

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(SPPD)

1. Pejabat yang berwenang memberi perintah KEPALA UPT PUSKESMAS KEPANJEN

2. Nama Pegawai yang diberi perintah : SLAMET MARIYANI

NIP. : 197104151991022001
3. a. Pangkat dan Golongan ruang a. Penata III/c
b. Jabatan b.
c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas c. Bidan Koordinator
4. Maksud perjalanan Mengikuti Pertemuan Evaluasi
Program Hepatitis
5. Alat angkut yang dipergunakan Kendaraan Umum
6. a. Penat III/c a. UPT Puskesmas Kepanjen
b. b. Hotel Trio Indah 2 Malang

7. a. UPT Puskesmas Kepanjen a. 1 (satu) hari

b. b.
23 Oktober 2018
c. c.
23 Oktober 2018

8 Pengikut Bidan Koordinator

9. Pembebanan anggaran
a. Instansi a. Dinas Kesehatan Kabupaten Malang
b. Mata Anggaran b. DPA OPD Tahun 2018
10. Keterangan lain-lain

Dikeluarkan di : Malang
Pada tanggal : 23 Oktober 2018

Kepala UPT PuskesmasKepanjen

dr. DIDIK SULISTYANTO

Pembina Utama Muda
NIP. 19621229 198902 1 001
 I. SPPD No :
Berangkat dari : UPT Puskesmas Kepanjen
Pada Tanggal : 23 Oktober 2018
Ke : Dinas Kesehatan Kab. Malang

II. Tiba di : Dinas Kesehatan Berangkat : Dinas Kesehatan

Pada Kabupaten Malang dari Kabupaten Malang
Tanggal : 23 Oktober 2018 Ke : UPT Puskesmas Kepanjen
Pada : 23 Oktober 2018
tanggal

An. Kadinkes Kabid P2 An. Kadinkes Kabid P2

Lulus Condro T.S Kep.Ners.Msi Lulus Condro T.S Kep.Ners.Msi

NIP19620709 1988091 002 NIP19620709 1988091 002
III. Tiba di : Berangkat :
Pada : dari :
Tanggal Ke :
Pada
tanggal

IV. Tiba di : Berangkat :

Pada : dari :
Tanggal Ke :
Pada
tanggal

V. Tiba kembali di :
Pada tanggal : 23 Oktober 2018
Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa
perjalanan tersebut diatas benar dilakukan
atas perintahnya dan semata-mata untuk
kepentingan jabatan dalam kurun waktu
yang sesingkat-singkatnya

Kepala UPT PuskesmasKepanjen

dr. DIDIK SULISTYANTO

Pembina Utama Muda
NIP. 19621229 198902 1 001

VI. Catatan lain-lain

VII. Perhatian
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas,
para pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta Bendaharawan
bertanggungjawab berdasarkan peraturan-peraturan keuangan negara apabila negara rugi
akibat kesalahan, kealpaannya.
 PEMERINTAH KABUPATEN MALANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KEPANJEN
Jalan Raya Jatirejoyoso No. 04 Telp. (0341) 396726
KEPANJEN

SURAT PERINTAH TUGAS

NO. 800/742/35.07.103.104/2018

Dasar : Surat Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Malang tanggal 18 Oktober

2018 Nomor: 005/3827/35.07.103/2018 Tentang : Rapat
koordinasiEvaluasi dan Penguatan Jejaring Rujukan

KEPADA
1. Nama : dr. DIDIK SULISTYANTO
NIP : 19621229 198902 1 001
Pangkat : Pembina Utama Muda IV/c
Instansi : UPT Puskesmas Kepanjen
Jabatan : Kepala UPT Puskesmas Kepanjen
2. Nama : IFA KRISTINAWATI, AMd.Keb
NIP : 197104151991022001
Pangkat : Penata III/c
Instansi : UPT Puskesmas Kepanjen
Jabatan : Bidan Koordinator
Untuk
Melakukan Perjalan dinas dalam rangka :
Acara : Rapat koordinasiEvaluasi dan Penguatan
Jejaring Rujukan
Hari : Selasa
Tanggal : 23 Oktober 2018
Tempat : RM.Bojana Puri
Jl. Panglima Sudirman No.26 Kepanjen

Sesuai Prosedur, setelah melaksanakan kegiatan di maksud agar melaporkan hasilnya

kepada Pimpinan
Demikian Untuk dilaksanakan dengan penuh tanggung jawab.

Dikeluarkan d : Malang
Pada Tanggal : 22 Oktober 2018

KEPALA UPT PUSKESMAS KEPANJEN

dr. DIDIK SULISTYANTO

Pembina Utama Muda
NIP.19621229 198902 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN MALANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KEPANJEN
Jalan Raya Jatirejoyoso No. 04 Telp. (0341) 396726
Kepanjen

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(SPPD)

1. Pejabat yang berwenang memberi perintah KEPALA UPT PUSKESMAS KEPANJEN

2. Nama Pegawai yang diberi perintah : dr. DIDIK SULISTYANTO

NIP. : 19621229 198902 1 001
3. a. Pangkat dan Golongan ruang a. Pembina Utama Muda
b. Jabatan b.
Kepala UPT Puskesmas Kepanjen
c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas c.
4. Maksud perjalanan Rapat koordinasi Evaluasi dan
Penguatan Jejaring Rujukan
5. Alat angkut yang dipergunakan Kendaraan Umum
6. a. Tempat berangkat a. UPT Puskesmas Kepanjen
b. Tempat tujuan b. RM.Bojana Puri

7. a. Lamanya perjalanan a. 1 (satu) hari

b. Tanggal berangkat b.
23 Oktober 2018
c. Tanggal kembali c.
23 Oktober 2018

8 Pengikut -
9. Pembebanan anggaran
a. Instansi a.
b. Mata Anggaran b.
10. Keterangan lain-lain

Dikeluarkan di : Malang
Pada tanggal : : 23 Oktober 2018

Kepala UPT PuskesmasKepanjen

dr. DIDIK SULISTYANTO

Pembina Utama Muda
NIP. 19621229 198902 1 001
 I. SPPD No :
Berangkat dari : UPT Puskesmas Kepanjen
Pada Tanggal : 23 Oktober 2018
Ke :

II. Tiba di : Berangkat :

Pada dari : UPT Puskesmas Kepanjen
Tanggal : 23 Oktober 2018 Ke : 23 Oktober 2018
Pada tanggal

Kepala ............................. Kepala .............................

............................................ ............................................
NIP....................................... NIP.......................................
III. Tiba di : Berangkat :
Pada Tanggal : dari :
Ke :
Pada tanggal

IV. Tiba di : Berangkat :

Pada Tanggal : dari :
Ke :
Pada tanggal

V. Tiba kembali di :
Pada tanggal : 23 Oktober 2018
Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa
perjalanan tersebut diatas benar dilakukan
atas perintahnya dan semata-mata untuk
kepentingan jabatan dalam kurun waktu
yang sesingkat-singkatnya

Kepala UPT PuskesmasKepanjen

dr. DIDIK SULISTYANTO

Pembina Utama Muda
NIP. 19621229 198902 1 001

VI. Catatan lain-lain

VII. Perhatian
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas,
para pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta Bendaharawan
bertanggungjawab berdasarkan peraturan-peraturan keuangan negara apabila negara rugi
akibat kesalahan, kealpaannya.
 PEMERINTAH KABUPATEN MALANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KEPANJEN
Jalan Raya Jatirejoyoso No. 04 Telp. (0341) 396726
Kepanjen

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(SPPD)

1. Pejabat yang berwenang memberi perintah KEPALA UPT PUSKESMAS KEPANJEN

2. Nama Pegawai yang diberi perintah : IFA KRISTINAWATI, AMd.Keb

NIP.
: 19740424 199301 2 001
3. a. Pangkat dan Golongan ruang a. Penata III/d
b. Jabatan b.
c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas c. Bidan Koordinator
4. Maksud perjalanan Rapat koordinasiEvaluasi dan
Penguatan Jejaring Rujukan
5. Alat angkut yang dipergunakan Kendaraan Umum
6. a. Penat III/c a. UPT Puskesmas Kepanjen
b. b. RM.Bojana Puri

7. a. UPT Puskesmas Kepanjen a. 1 (satu) hari

b. b.
23 Oktober 2018
c. c.
23 Oktober 2018

8 Pengikut Bidan Koordinator

9. Pembebanan anggaran
a. Instansi a.
b. Mata Anggaran b.
10. Keterangan lain-lain

Dikeluarkan di : Malang
Pada tanggal : : 23 Oktober 2018

Kepala UPT PuskesmasKepanjen

dr. DIDIK SULISTYANTO

Pembina Utama Muda
NIP. 19621229 198902 1 001
 I. SPPD No :
Berangkat dari : UPT Puskesmas Kepanjen
Pada Tanggal : 23 Oktober 2018
Ke :

II. Tiba di : Berangkat

Pada : 23 Oktober 2018 dari : UPT Puskesmas Kepanjen
Tanggal Ke : 23 Oktober 2018
Pada tanggal

Kepala............................. Kepala.............................

............................................. .............................................
NIP......................................... NIP.........................................
III. Tiba di : Berangkat :
Pada Tanggal : dari :
Ke :
Pada tanggal

IV. Tiba di : Berangkat :

Pada Tanggal : dari :
Ke :
Pada tanggal

V. Tiba kembali di :
Pada tanggal : 23 Oktober 2018
Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa
perjalanan tersebut diatas benar dilakukan
atas perintahnya dan semata-mata untuk
kepentingan jabatan dalam kurun waktu
yang sesingkat-singkatnya

Kepala UPT PuskesmasKepanjen

dr. DIDIK SULISTYANTO

Pembina Utama Muda
NIP. 19621229 198902 1 001

VI. Catatan lain-lain

VII. Perhatian
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas,
para pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta Bendaharawan
bertanggungjawab berdasarkan peraturan-peraturan keuangan negara apabila negara rugi
akibat kesalahan, kealpaannya.
 PEMERINTAH KABUPATEN MALANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KEPANJEN
Jalan Raya Jatirejoyoso No. 04 Telp. (0341) 396726
KEPANJEN

SURAT PERINTAH TUGAS

NO. 800/742/35.07.103.104/2018

Dasar : Surat Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Malang tanggal 10 Oktober

2018 Nomor: 005/3714/35.07.103/2018 Tentang : Undangan Pelatihan
Emo Demo

MEMERINTAHKAN

KEPADA
Nama : SOESI HERAWATI, AMd.Keb
NIP : 19710101 199001 2 001
Pangkat : Penata Tk.I, III/d
Instansi : UPT Puskesmas Kepanjen
Jabatan : Pengelola Program Promkes
Untuk
Melakukan Perjalan dinas dalam rangka :
Acara : Undangan Pelatihan Emo Demo
Hari : Rabu-Kamis
Tanggal : 17-18 Oktober 2018
Tempat : Gedung Socrates Dinas Kesehatan Kab. Malang
Jl. Panji 120 Kepanjen

Sesuai Prosedur, setelah melaksanakan kegiatan di maksud agar melaporkan hasilnya

kepada Pimpinan
Demikian Untuk dilaksanakan dengan penuh tanggung jawab.

Dikeluarkan d : Malang
Pada Tanggal : 16 Oktober 2018

KEPALA UPT PUSKESMAS KEPANJEN

dr. DIDIK SULISTYANTO

Pembina Utama Muda
NIP.19621229 198902 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN MALANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KEPANJEN
Jalan Raya Jatirejoyoso No. 04 Telp. (0341) 396726
Kepanjen

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(SPPD)

1. Pejabat yang berwenang memberi perintah KEPALA UPT PUSKESMAS KEPANJEN

2. Nama Pegawai yang diberi perintah : SOESI HERAWATI, AMd.Keb

NIP. : 19710101 199001 2 001
3. a. Pangkat dan Golongan ruang a. Penata Tk.I, III/d
b. Jabatan b.
Pengelola Program Promkes
c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas c.
4. Maksud perjalanan Undangan Pelatihan Emo Demo
5. Alat angkut yang dipergunakan Kendaraan Umum
6. a. Tempat berangkat a. UPT Puskesmas Kepanjen
b. Tempat tujuan b. Hotel Trio Indah 2 Malang

7. a. Lamanya perjalanan a. 2 (dua) hari

b. Tanggal berangkat b.
23 Oktober 2018
c. Tanggal kembali c.
23 Oktober 2018

8 Pengikut -
9. Pembebanan anggaran
a. Instansi a. Dinas Kesehatan Kabupaten Malang
b. Mata Anggaran b. DPA OPD Tahun 2018
10. Keterangan lain-lain

Dikeluarkan di : Malang
Pada tanggal : : 23 Oktober 2018

Kepala UPT PuskesmasKepanjen

dr. DIDIK SULISTYANTO

Pembina Utama Muda
NIP. 19621229 198902 1 001
 I. SPPD No :
Berangkat dari : UPT Puskesmas Kepanjen
Pada Tanggal : 23 Oktober 2018
Ke : Dinas Kesehatan Kab. Malang

II. Tiba di : Dinas Kesehatan Berangkat : Dinas Kesehatan

Pada Kabupaten Malang dari Kabupaten Malang
Tanggal : 23 Oktober 2018 Ke : UPT Puskesmas Kepanjen
Pada : 23 Oktober 2018
tanggal

An. Kadinkes Kabid P2 An. Kadinkes Kabid P2

Lulus Condro T.S Kep.Ners.Msi Lulus Condro T.S Kep.Ners.Msi

NIP19620709 1988091 002 NIP19620709 1988091 002
III. Tiba di : Berangkat :
Pada : dari :
Tanggal Ke :
Pada
tanggal

IV. Tiba di : Berangkat :

Pada : dari :
Tanggal Ke :
Pada
tanggal

V. Tiba kembali di :
Pada tanggal : 23 Oktober 2018
Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa
perjalanan tersebut diatas benar dilakukan
atas perintahnya dan semata-mata untuk
kepentingan jabatan dalam kurun waktu
yang sesingkat-singkatnya

Kepala UPT PuskesmasKepanjen

dr. DIDIK SULISTYANTO

Pembina Utama Muda
NIP. 19621229 198902 1 001

VI. Catatan lain-lain

VII. Perhatian
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas,
para pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta Bendaharawan
bertanggungjawab berdasarkan peraturan-peraturan keuangan negara apabila negara rugi
akibat kesalahan, kealpaannya.