PEMERINTAH KABUPATEN PONOROGO

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KAUMAN
Jl. Diponegoro No.04 Telp. (0352) 751 355 Kauman - Somoroto

PONOROGO

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : 094/......../ 405.10.21/ 2018

DASAR : Surat Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Ponorogo Nomor: 005/

4539/405.10/2018 Tanggal 31 Oktober 2018 perihal Undangan

MEMERINTAHKAN

KEPADA :

Nama : Tumiati,A.Md.Keb
NIP : 19750522 200701 2 012
Pangkat/Gol : Pengatur Tk.I / II d
Jabatan : Bidan Puskesmas (KBS)

UNTUK : Menjadi peserta Pelatihan Kewaspadaan Kegawatdaruratan Maternal Neonatal

di UPT Latkesmas Murnajati Kampus Malang Jl. Argo Tunggal No. 1 Lawang malang
pada tanggal 12 s/d 16 Nopember 2018

Dikeluarkan di : UPT PUSKESMAS KAUMAN

Pada Tanggal : 06 Nopember 2018

Kepala UPT Puskesmas Kauman

dr. Yunita
NIP. 19720624 200604 2 013
 PEMERINTAH KABUPATEN PONOROGO
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KAUMAN
Jl. Diponegoro No.04 Telp. (0352) 751 355 Kauman - Somoroto

PONOROGO

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

1. PEJABAT YANG MEMBERI : dr. Yunita NIP. 19720624 200604 2 013

PERINTAH/TUGAS
2. NAMA PEGAWAI YANG DIBERI : Tumiati,A.Md.Keb 19750522 200701 2 012
PERINTAH/TUGAS
a. PANGKAT/GOLONGAN RUANG : Pengatur Tk.I / II d

b. JABATAN : Bidan Puskesmas (KBS)

: Menjadi peserta Pelatihan Kewaspadaan Kegawatdaruratan

3. MAKSUD PERJALANAN
Maternal Neonatal
4. ALAT ANGKUTAN YANG DIPERGUNAKAN : Kendaraan Umum

5. a. TEMPAT BERANGKAT : UPT Puskesmas Kauman

b. TEMPAT TUJUAN : UPT Latkesmas Murnajati Kampus Malang

6. a. LAMA PERJALANAN : 3 ( Tiga ) Hari

b. TANGGAL BERANGKAT : 12 Nopember 2018

c. TANGGAL HARUS KEMBALI : 16 Nopember 2018

7. PEMBEBANAN ANGGARAN :

a. SKPD : Dinas Kesehatan

b. PROGRAM : Pelayanan Kesehatan Pada Unit Pelayanan Terpadu ( UPT )

c. KEGIATAN : Penyelenggaraan BLUD Puskesmas Kauman

d. KODE REKENING 5.2.2.15.02

8. KETERANGAN LAIN-LAIN : -

Dikeluarkan di : UPT PUSKESMAS KAUMAN

Tanggal : 06 Nopember 2018
 Pejabat Yang Berwenang

dr. Yunita
NIP. 19720624 200604 2 013
 PEMERINTAH KABUPATEN PONOROGO
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KAUMAN
Jl. Diponegoro No.04 Telp. (0352) 751 355 Kauman - Somoroto

PONOROGO

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

1. PEJABAT YANG MEMBERI : dr. Yunita

PERINTAH/TUGAS
2. NAMA PEGAWAI YANG DIBERI : 0
PERINTAH/TUGAS
a. PANGKAT/GOLONGAN RUANG : 0

b. JABATAN : 0

3. MAKSUD PERJALANAN : ###

4. ALAT ANGKUTAN YANG DIPERGUNAKAN : Kendaraan Umum

5. a. TEMPAT BERANGKAT : UPT Puskesmas Kauman

b. TEMPAT TUJUAN : UPT Latkesmas Murnajati Kampus Malang

6. a. LAMA PERJALANAN : 3 ( Tiga ) Hari

b. TANGGAL BERANGKAT : 12 Nopember 2018

c. TANGGAL HARUS KEMBALI : 12 Nopember 2018

7. PEMBEBANAN ANGGARAN :

a. SKPD : Dinas Kesehatan

b. PROGRAM : Pelayanan Kesehatan Pada Unit Pelayanan Terpadu ( UPT )

c. KEGIATAN : Penyelenggaraan BLUD Puskesmas Kauman

d. KODE REKENING 5.2.2.15.02

8. KETERANGAN LAIN-LAIN : -

Dikeluarkan di : UPT PUSKESMAS KAUMAN

Tanggal : 06 Nopember 2018
 Pejabat Yang Berwenang

dr. Yunita
NIP. 19720624 200604 2 013
 Lembar ke : II

I. Berangkat dari : UPT Puskesmas Kauman

(tempat kedudukan)
Ke : UPT Latkesmas Murnajati
Kampus Malang
Pada tanggal : 12 Nopember 2018

Kepala UPT Puskesmas Kauman

dr. Yunita
NIP. 19720624 200604 2 013

II. Tiba di : UPT Latkesmas Murnajati Berangkat dari : UPT Latkesmas Murnajati
(Tempat Tujuan) Kampus Malang (Tempat Tujuan) Kampus Malang
Ke : Ke : UPT Puskesmas Kauman
Pada Tanggal : 12 Nopember 2018 Pada Tanggal : 16 Nopember 2018

III.Tiba di : Berangkat dari :

(Tempat Tujuan) (Tempat Tujuan)

Ke : Ke :
Pada Tanggal : Pada Tanggal :

Tiba kembali di : UPT Puskesmas Kauman Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan
(Tempat kedudukan) tersebut diatas benar dilakukan atas perintahnya dan
Pada Tanggal : 16 Nopember 2018 semata - mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu
yang sesingkat - singkatnya.

Pejabat yang Berwenang/ Pejabat yang Berwenang/

Pejabat lainnya yang ditunjuk Pejabat lainnya yang ditunjuk
 dr. Yunita dr. Yunita
NIP. 19720624 200604 2 013 NIP. 19720624 200604 2 013

PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD pegawai yang melakukan Perjalanan Dinas, para pejabat yang mengesahkan
tanggal berangkat/tiba, serta bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara
apabila negara menderita rugi akibat kesalahan, kekeliruan dan kelupaan.
(Surat Edaran Men. Keu Tgl. 30-4-1974 Nomor B 290 HK)
 Lembar ke : II

I. Berangkat dari : UPT Puskesmas Kauman

(tempat kedudukan)
Ke : Dinkes Kab. Ponorogo
Pada tanggal : 12 Nopember 2018

Kepala UPT Puskesmas Kauman

dr. Yunita
NIP. 19720624 200604 2 013

II. Tiba di : Dinkes Kab. Ponorogo Berangkat dari : Dinkes Kab. Ponorogo
(Tempat Tujuan) (Tempat Tujuan)
Ke : Ke : UPT Puskesmas Kauman
Pada Tanggal : 12 Nopember 2018 Pada Tanggal : 12 Nopember 2018

dr. SUKAMTO dr. SUKAMTO

NIP. 19640330 199003 1 009 NIP. 19640330 199003 1 009
III.Tiba di : Berangkat dari :
(Tempat Tujuan) (Tempat Tujuan)

Ke : Ke :
Pada Tanggal : Pada Tanggal :

Tiba kembali di : UPT Puskesmas Kauman Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan
(Tempat kedudukan) tersebut diatas benar dilakukan atas perintahnya dan
Pada Tanggal : 12 Nopember 2018 semata - mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu
yang sesingkat - singkatnya.

Pejabat yang Berwenang/ Pejabat yang Berwenang/

Pejabat lainnya yang ditunjuk Pejabat lainnya yang ditunjuk

dr. Yunita dr. Yunita

 NIP. 19720624 200604 2 013 NIP. 19720624 200604 2 013

PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD pegawai yang melakukan Perjalanan Dinas, para pejabat yang mengesahkan
tanggal berangkat/tiba, serta bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara
apabila negara menderita rugi akibat kesalahan, kekeliruan dan kelupaan.
(Surat Edaran Men. Keu Tgl. 30-4-1974 Nomor B 290 HK)
No. Nama
1 dr. Yunita
2 Anggita Kukila Seta, A.Md
3 Novika Sartika D., S.Kep.NS.
4 drg. Lilin Pancawati
5 Ari Palupi., A.Md.Keb.
6 Arif Kartiko, A.Md.
7 Andri Malik, A.Md.Kep.
8 Moklas, A.Md.Kep.
9 Tumiati, A.Md.Keb.
10 Nanang Budiharto, A.M.KL.
NIP Pangkat/ Gol
19720624 200604 2 013 Penata Tk I/ III d
19860707 201001 2 017 Pengatur Tk I / II d
19840815 200903 2 014 Penata Muda Tk I / III b
19800410 201101 2 008 Penata / III c
19830511 201705 2 001 Pengatur/ II c
19790421 200604 1 022 Pengatur Tk.I / II d
19790304 200604 1 011 Pengatur Tk.I / II d
19790816 200604 1 021 Pengatur / II c
19750522 200701 2 012 Pengatur / II c
19650510 198702 1 004 Penata / III c
 Jabatan
Kepala Puskesmas
Staff Tata Usaha
Perawat Ahli
Dokter Gigi
Bidan
Analis Kesehatan
Perawat Pelaksana Lanjutan
Perawat Pelaksana
Bidan Pelaksana
Sanitarian Penyelia