KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS SINDANGRATU

NOMOR: / / /

TENTANG
PEMBENTUKAN TIM PSC 119 DI UPT PUSKESMAS SINDANGRATU

KEPALA UPT PUSKESMAS SINDANGRATU,

Menimbang : a. bahwa UPT Puskesmas Sindangratu selalu berupaya untuk

meningkatkan kualitas pelayanan sesuai dengan standar yang ditentukan oleh
peraturan perundang-undangan yang berlaku dan harapan masyarakat ;

b. bahwa agar Pelaksanaan Rujukan dapat berjalan dan dipertanggungjawabkan

maka perlu dibentuk Tim PSC 119 yang di dalamnya terdiri dari dokter fungsional,
perawat, bidan dan pengemudi ambulan ;

c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud huruf a dan b tersebut,

maka perlu ditetapkan dengan Keputusan Kepala UPT Puskesmas Sindangratu tentang
Pembentukan Tim PSC 119 di UPT Puskesmas Sindangratu

Mengingat : 1. Undang Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan;

2. Undang Undang Nomor 29 tahun 2004 tetang Praktek Kedokteran (Lembaran

Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 116, tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 4431 ) ;

3. Undang – Undang Nomor 25 Tahun 2009 tentang Pelayanan Publik (Lembaran

Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 112, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 5038) ;

4. Undang –Undang nomor 36 tahun 2009 tanggal 17 tentang Kesehatan (Lembaran

Negara Republik Indonesia tahun 2009 nomor 144, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia nomor 5063 );

5. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 1691 / Menkes/ Per/

VIII/2011 Tentang Keselamatan Pasien ;

MEMUTUSKAN :

Menetapkan :

KESATU : Membentuk Tim PSC 119 di UPT Puskesmas Sindangratu

KEDUA : Proses Rujukan diatur dalam standar prosedur Oprasional

KETIGA : Surat Keputusan ini disampaikan kepada yang bersangkutan untuk diketahui dan dilaksanakan
sebagai mana mestinya

KEEMPAT : Keputusan ini berlaku sejak ditetapkan, apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam surat
keputusan ini, maka akan dilakukan perbaikan dan atau perubahan sebagai mana mestinya.

KELIMA : Tim PSC 119 sebagaimana dimaksud dalam diktum kesatu, kedua dan ketiga tercantum dalam
lampiran keputusan
Ditetapkan di : Sindangratu
Pada tanggal : 14 Juni 2019

Kepala UPT Puskesmas Sindangratu

A Nurjaman D, S.Kep Ners, M.Si, MM.Kes
NIP. 19660211 198803 1 004
LAMPIRAN I KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS SINDANGRATU
TANGGAL : 14 JUNI 2019
NOMOR :

SUSUNAN TIM PSC 119 DI UPT PUSKESMAS SINDANGRATU

N NAMA NIP JABATAN KET

O
1 Dr. Taufiq Nugraha
2 Algi Khaerul Umam, Amd Kep
3 Mega, Amd Kep
4 Budi Alamsyah
19750975 201412 1 001 Dokter fungsional`
Perawat
Bidan
Pengemudi Ambulance

Ditetapkan di : Sindangratu
Pada tanggal : 14 Juni 2019
Kepala UPT Puskesmas Sindangratu

A Nurjaman D, S.Kep Ners, M.Si, MM.Kes

NIP. 19660211 198803 1 004