PEMERINTAH KABUPATEN PEKALONGAN

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS WONOKERTO I
Jalan Wonokerto Kulon Nomor 1 Telepon (0285) 427030 Kode Pos 51153
Email : puskesmas_wonokerto01@yahoo.co.id

Wonokerto, 20 Mei 2019

No : Kepada Yth :
Perihal : Permohonan alih fungsi mobil dinas Kepala Dinas Perhubungan
Lamp : 1 lb Kabupaten Pekalongan

Dengan hormat,
Bersama ini saya selaku kepala UPTD Puskesmas Wonokerto I bermaksud mengajukan
permohonan alih fungsi kendaraan dinas berupa mobil ambulance untuk menjadi mobil staff.
Adapun data dari kendaraan yang kami ajukan untuk alih fungsi adalah :
Jenis Kendaraan : Kendaraan roda 4 ( Suzuki APV )
Type : GC415V-APV DLX
Warna : Putih Metalic
Bahan Bakar : Bensin
Warna TNKB : Merah
Nomor Polisi : G 9585 AB
Nomor rangka : MHYGDN42VDJ360099
Nomor Mesin : G15AID240733
Nomor BPKB :-
Demikian surat permohonan ini kami sampaikan, atas perhatian kami ucapkan terima kasih.

Kepala UPTD Puskesmas Wonokerto I

dr. Agustina Rusmawati

Penata Tk.I
NIP : 19771231 200801 2 018