Pamekasan, 12 April 2023

Nomor : 04.001
Lampiran : Feasibility Study
Perihal : Permohonan Rekomendasi Izin Mendirikan Klinik

Kepada Yth.
Kepala Dinas kesehatan Kabupaten
Di Pamekasan
Bersama ini kami mengajukan surat permohonan untuk mendapatkan surat rekomendasi izin klinik
dengan data-data sebagai berikut:
1. Pemohon
Nama :
Alamat :
No. Telepon :
Jabatan : Direktur Klinik
2. Klinik
Nama Klinik : Klinik Utama
Penanggung Jawab Teknis Klinik :
Jenis Pelayanan Klinik : 1.IGD (Instalasi Gawat Darurat)
2.Rawat Jalan
3.Rawat Inap
4.Laboratorium
5.Kamar Bersalin
6.Kefarmasian
Alamat : Jl.
Sebagai bahan pertimbangan, Bersama ini terlampir:
1. Feasibility Study Klinik

Pemohon

Nama Dokter / Direktur