DINAS KESEHATAN KABUPATEN BENGKULU SELATAN

PUSKESMAS MASAT
Jl. Raya Manna-Pagar Alam Km. 12 Masat

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

NOMOR : /PKM/MS/TU/ /2014

1. Pejabat yang berwenang Kepala Puskesmas Masat Kabupaten Bengkulu Selatan

2. Nama Pejabat yang di perintah

NO NAMA NIP GOL JABATAN

1. dr. Friska Cristien 19840815.201001.2.008 III/b Dokter PKM Masat

3. Tingkat menurut peraturan perjalanan dinas c

4. Maksud Perjalanan Dinas Pelatihan Tatalaksana TB di Fasyankes

5. Alat angkut yang digunakan Kendaraan Umum

6. Tempat berangkat Masat

Tempat tujuan Hotel Latansia Bengkulu

7. Lama Perjalanan dinas 6 ( enam ) Hari

Tanggal berangkat 10 maret 2014

Tanggal harus kembali 15 Maret 2014

8. Tiba di : MANNA Berangkat dari : Manna

Pada Tanggal 15 Maret 2014 Tujuan Ke :

Kepala : Pada tanggal : ' 10 Maret 2014

Kepala :

Nip : Nip :

DIKELUARKAN DI : MASAT
PADA TANGGAL : 08 Maret 2014

KEPALA PUSKEAMAS MASAT

KABUPATEN BENGKULU SELATAN

Nex Pusman F, SKM

Nip : 19741017.199602.1.002
 KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
DIREKTORAT JENDRAL PENCEGAHAN
DAN PENGENDALAIAN PENYAKIT ( DITJEN PP-PL)
JAKARTA
LAMPIRAN VI
KEPUTUSAN MENTERI KEUANGAN NOMOR
113/PMK.052012 TENTANG PERJALANAN DINAS
JABATAN DALAM NEGERI BAGI PEJABAT NEGARA
PEGAWAI NEGERI DAN PEGAWAI TIDAK TETAP

Lembar Ke :
Kode No :
Nomor :

Surat Perintah Perjalanan Dinas

1. Pejabat yang berwenang A/n. Pejabat Pembuat Komitmen PHLN GAVI

Satker Dit Simkar dan Kesma
2. Nama Pejabat yang di perintah Dita Sumiarti, S.Kep
3 a. Pangkat dan golongan Pengatur Muda TK I Gol III/b
b. Jabatan/Instansi Pengelola Program Imunisasi Puskesmas Masat
c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas
4. Maksud Perjalanan Dinas Pertemuan Peningkatan Kapasitas Petugas Imunisasi
Dalam Rangka Rantai Dingin Bagi Puskesmas se Propinsi
Bengkulu 2016
5. Alat angkut yang digunakan Umum
6. Tempat berangkat Masat
Tempat tujuan Hotel The Madelin Bengkulu
7. Lama Perjalanan dinas a. 3 ( Tiga ) Hari
Tanggal berangkat b. 06 Oktober 2016
Tanggal harus kembali di tempat Baru c. 08 Oktober 2016
8. Pengikut Nama Tanggal Lahir Keterrangan
1
2
3
4
9 Pembebanan Anggaran
a. Instansi a. PHLN Dit.SKK Ditjen P2P

b. Akun b. GAVI HSS/VIG

10 Keterangan Lain-lain

DIKELUARKAN DI : Bengkulu
TANGGAL
Tembusan di sampaikan Kepada A/n Pejabat Pembuat Komitmen GAVI
1
2

Hj. Eva Handriani,SKM,MM

Nip. '19661224 198603 2 002
 MENTERI KEUANGAN
REPUBLIK INDONESIA

I. Berangkat dari : Masat

Ke : Manna
Pada Tanggal : 10 Juli 2018

Ka. Puskesmas Masat

Sumardin. SKM
Nip 19700318 199001 1 001
II Tiba di : Manna Berangkat Dari : Masat
Pada Tanggal : 10 Juli 2018 Ke : Manna
Kepala : Kepala Seksi SDMK & Akreditasi Pada Tanggal :10 Juli 2018
Dinkes Provinsi Bengkulu Kepala : Kepala Seksi SDMK & Akreditasi
Dinkes Provinsi Bengkulu

Dr. Hj.Astri hernassari, MM Dr. Hj.Astri hernassari, MM

Nip. 19820715 200804 2 006 Nip. 19820715 200804 2 006
III. Tiba di : Berangkat Dari
Pada Tanggal Ke
Kepala Pada Tanggal
Kepala

IV. Tiba di : Berangkat Dari

Pada Tanggal Ke
Kepala Pada Tanggal
Kepala

V. Tiba di : Berangkat Dari

Pada Tanggal Ke
Kepala Pada Tanggal
Kepala

VI Tiba Kembali di : Masat Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan

Tempat Kedudukan tersebut atas perintahnya dan semata mata untuk
Tanggal : 11 Juli 2018 kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat
singkatnya
Pejabat Pembuat Komitmen
Ka. Puskesmas Masat Dinas Kesehatan Provinsi Bengkulu (12 -DK)

Sumardin. SKM Dr. Hj.Astri hernassari, MM

Nip 197003 18199001 1 001 Nip. 19820715 200804 2 006

VII CATATAN LAIN-LAIN

VII PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan perjalanan didas,para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/tiba,serta bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan
peraturan-peraturan Keuangan Negara,Apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan
kelalaian & kealpaannya