PEMERINTAH KABUPATEN KARO

UPTD KESEHATAN
PUSKESMAS KORPRI
Jalan Kesehatan No. 1 Perum. Korpri
KECAMATAN BERASTAGI

LAMPIRAN XI PERATURAN BUPATI KARO

Nomor : 30 Tahun 2018
Tanggal : 09 Agustus 2018
Tentang : Standar Biaya Masukan Di Lingkungan Pemerintah
Daerah Kabupaten Karo Tahun Anggaran 2019
Lembar ke :-
Kode NO :
Nomor :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

NOMOR :440. /PUSK-KORP/IV/2019

1 Pejabat Berwenang yang memberi perintah : Kepala Puskesmas Korpri

2 Nama/NIP Pegawai yang diperintahkan : Rafika Br P,AMG

: 19880829 201101 2 012

3 a. Pangkat dan golongan ruang gaji : III/A

Menurut PP No. 15 Tahun 2012 :
b. Jabatan/Instansi : Nutrisinis Pelaksana Lanjutan:
c. Tingkat menurut peraturan perjalanan
4 MAKSUD PERJALANAN DINAS : Koordinasi Pengelola Gizi Puskesmas

5 Alat angkutan yang dipergunakan : Angkutan Umum

6 a. Tempat berangkat : Puskesmas Korpri
b. Tempat tujuan : Aula Dinas Kesehatan Kab. Karo
7 a. Lamanya perjalanan Dinas :1 (satu) hari
b. Tanggal berangkat : 22 April 2019
c. Tanggal harus kembali/Tiba di tempat baru*) : 22 April 2019
8 Pengikut : Nama : NIP Keterangan
1. -
9 Pembebanan Anggaran :
a. Instansi :
b. Mata Anggaran :
10 Keterangan lain-lain

*) coret yang tidak perlu

Dikeluarkan di : Korpri
Tanggal : 22 April 2019

Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Karo

Drg. Irna Safrina Meliala. M.Kes

NIP. 19640323 199103 2 003
 I. Berangkat dari : Puskesmas Korpri
Ke : Aula Dinas Kesehatan Kab. Karo
Pada tanggal : 22 April 2019

Kepala Puskesmas Korpri

dr.Diah Pitaloka Trg,M.Kes

NIP : 19710128 200604 2 002

II. Tiba di : Aula Dinas Kesehatan Kab. Karo Berangkat dari : Aula Dinas Kesehatan Kab. Karo
Pada Tanggal : 22 April 2019 Ke : Puskesmas Korpri
Pada tanggal : 22 April 2019

Kepala Seksi Kesga & Gizi Kepala Seksi Kesga & Gizi

Agustina Perangin-angin,SKM.M.Kes Agustina Perangin-angin,SKM.M.Kes

NIP.19730816 199303 2 003 NIP. 19730816 199303 2 003

III. Tiba di Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Kepala Pada tanggal :

(......................................) (......................................)
NIP NIP
IV. Tiba di Berangkat dari :
Pada Tanggal : Ke :
Kepala Pada tanggal :

(......................................) (......................................)
NIP NIP

V. Tiba kembali di : Puskesmas Korpri Telah diperiksa dengan keterangan, bahwa perjalanan tersebut
Pada Tanggal : 22 April 2019 atas perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan jabatan
Kepala Puskesmas dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.

PPTK BIDANG KESMAS

Dinas Kesehatan Kab. Karo

dr.Diah Pitaloka Trg,M.Kes dr. Johannes Sitepu

NIP : 19710128 200604 2 002 NIP. 19700821 201112 1 002

VI. Catatan Lain- Lain :

VII. PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan Perjalanan Dinas, para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan-
peraturan Keuangan Negara apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan kelalaian dan kealpaannya.