PEMERINTAH KABUPATEN KARO

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KORPRI
Jl. Kesehatan No. 1 Perum Korpri Kec. Berastagi Kab. Karo
E-mail : puskesmaskorpri1@gmail.com
KODE POS 22152
KORPRI

Lampiran VI
PERATURAN BUPATI KARO
NOMOR : 06 Tahun 2021
TANGGAL : 02 Maret 2021
TENTANG :Standar Biaya Masukan di Lingkungan
Pemerintah Daerah Kabupaten Karo Tahun Anggaran
2021
SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS
Nomor : 440. / SPPD / VII /2022
1. Pejabat berwenang yang memberi perintah : Kepala Puskesmas Korpri

2. Nama Pegawai Yang Diperintahkan : Cindy Amelia Br Sembiring

NIP :
3. a. Pangkat dan Golongan ruang gaji menurut :
PP No. 30 Tahun 2015
b. Jabatan Instansi :
c. Tingkat menurut peraturan perjalanan : Keuangan BOK

4. Maksud Perjalanan Dinas : Pertemuan Untuk Percepatan Penyerapan

Dana Bantuan Operasional Kesehatan
(BOK ) Tahap I.
5. Alat angkutan yang dipergunakan : Umum
6. a. Tempat berangkat : Puskesmas Korpri

b. Tempat tujuan : Aula Dinas Kesehatan Kab Karo

7. a. Lamanya perjalanan dinas : 1 (Satu) hari

b. Tanggal Berangkat : 06 Juli 2022
c. Tanggal harus kembali/tiba di tempat : 06 Juli 2022
baru*)
8. Pengikut Nama NIP Keterangan
1.
2.

9. Pembebanan anggaran
a.Instansi
b.Mata Anggaran

10. KETERANGAN LAIN-LAIN

Diperbuat di : Korpri
Tanggal : 06 Juli 2022
KEPALA PUSKESMAS KORPRI
KABUPATEN KARO

dr. Diah Pitaloka Tarigan, M.Kes

NIP. 19710128 200604 2 002
 Berangkat dari : Puskesmas Korpri
(Tempat Kedudukan)
Ke : Aula Dinas Kesehatan Kab. Karo
Pada tanggal : 06 Juli 2022

Kepala Puskesmas Korpri

dr. Diah Pitaloka Tarigan, M.Kes

NIP. 19710128 200604 2 002
II. Tiba di : Aula Dinas Kesehatan Kab. Karo Berangkat dari : Aula Dinas Kesehatan Kab.Karo
Pada tanggal : 06 Juli 2022 Ke : Puskesmas Korpri
Pada tanggal : 06 Juli 2022
Kepala Seksi Promosi Kesehatan Kepala Seksi Promosi Kesehatan
Dinas Kesehatan Kab.Karo TA.2022 Dinas Kesehatan Kab.Karo TA.2022

Redin Tarigan Redin Tarigan

NIP. 1975022 199503 1 002 NIP. 1975022 199503 1 002

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :

IV. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :

V. Tiba di : Puskesmas Korpri Telah diperiksa dengan keterangan, bahwa perjalanan

(Tempat Kedudukan) tersebut atas perintahnya dan semata-mata untuk
Pada tanggal : 06 Juli 2022 kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-
singkatnya.

Kepala Puskesmas Korpri PPTK Dana JKN

Dinas Kesehatan Kab.Karo TA.2022

dr. Diah Pitaloka Tarigan, M.Kes Kawal Maha, S.Si.Apt.M.Kes

NIP. 19710128 200604 2 002 NIP. 19650303 199703 1 001
VI. Catatan lain-lain
VII. PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan Perjalanan Dinas, para pejabat yang mengesahkan tanggal
berangkat/tiba serta bendaharawan, bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan keuangan Negara, apabila Negara
menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya.
 PEMERINTAH KABUPATEN KARO
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KORPRI
Jl. Kesehatan No. 1 Perum Korpri Kec. Berastagi Kab. Karo
E-mail : puskesmaskorpri1@gmail.com
KODE POS 22152
KORPRI

Lampiran VI
PERATURAN BUPATI KARO
NOMOR : 06 Tahun 2021
TANGGAL : 02 Maret 2021
TENTANG :Standar Biaya Masukan di Lingkungan
Pemerintah Daerah Kabupaten Karo Tahun Anggaran
2021
SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS
Nomor : 440. / SPPD / VII /2022
1. Pejabat berwenang yang memberi perintah : Kepala Puskesmas Korpri

2. Nama Pegawai Yang Diperintahkan : Refika Yanti Sipayung

NIP :
3. a. Pangkat dan Golongan ruang gaji menurut :
PP No. 30 Tahun 2015
b. Jabatan Instansi :
c. Tingkat menurut peraturan perjalanan : Promkes BOK

4. Maksud Perjalanan Dinas : Pertemuan Untuk Percepatan Penyerapan

Dana Bantuan Operasional Kesehatan
(BOK ) Tahap I.
5. Alat angkutan yang dipergunakan : Umum
6. a. Tempat berangkat : Puskesmas Korpri

b. Tempat tujuan : Aula Dinas Kesehatan Kab Karo

7. a. Lamanya perjalanan dinas : 1 (Satu) hari

b. Tanggal Berangkat : 06 Juli 2022
c. Tanggal harus kembali/tiba di tempat : 06 Juli 2022
baru*)
8. Pengikut Nama NIP Keterangan
1.
2.

9. Pembebanan anggaran
a.Instansi
b.Mata Anggaran

10. KETERANGAN LAIN-LAIN

Diperbuat di : Korpri
Tanggal : 06 Juli 2022
KEPALA PUSKESMAS KORPRI
KABUPATEN KARO

dr. Diah Pitaloka Tarigan, M.Kes

NIP. 19710128 200604 2 002
Berangkat dari : Puskesmas Korpri
 (Tempat Kedudukan)
Ke : Aula Dinas Kesehatan Kab. Karo
Pada tanggal : 06 Juli 2022

Kepala Puskesmas Korpri

dr. Diah Pitaloka Tarigan, M.Kes

NIP. 19710128 200604 2 002
II. Tiba di : Aula Dinas Kesehatan Kab. Karo Berangkat dari : Aula Dinas Kesehatan Kab.Karo
Pada tanggal : 06 Juli 2022 Ke : Puskesmas Korpri
Pada tanggal : 06 Juli 2022
Kepala Seksi Promosi Kesehatan Kepala Seksi Promosi Kesehatan
Dinas Kesehatan Kab.Karo TA.2022 Dinas Kesehatan Kab.Karo TA.2022

Redin Tarigan Redin Tarigan

NIP. 1975022 199503 1 002 NIP. 1975022 199503 1 002

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :

IV. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :

V. Tiba di : Puskesmas Korpri Telah diperiksa dengan keterangan, bahwa perjalanan

(Tempat Kedudukan) tersebut atas perintahnya dan semata-mata untuk
Pada tanggal : 06 Juli 2022 kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-
singkatnya.

Kepala Puskesmas Korpri PPTK Dana JKN

Dinas Kesehatan Kab.Karo TA.2022

dr. Diah Pitaloka Tarigan, M.Kes Kawal Maha, S.Si.Apt.M.Kes

NIP. 19710128 200604 2 002 NIP. 19650303 199703 1 001
VI. Catatan lain-lain
VII. PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan Perjalanan Dinas, para pejabat yang mengesahkan tanggal
berangkat/tiba serta bendaharawan, bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan keuangan Negara, apabila Negara
menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya.