I.

Berangkat dari : Puskesmas Payung

(Tempat Kedudukan)
Ke : Aula Kantor Bupati Karo
Pada Tanggal : 22 April 2024
Kepala UPTD Puskesmas Payung

dr.Sherly Agnesia Perangin-Angin

NIP. 198806022019032005
II. Tiba di : Aula Kantor Bupati Karo : Aula Kantor Bupati Karo
Pada Tanggal : 22 April 2024 Ke : Dinas Kesehatan
Kepala : Pada tanggal : 22 April 2024
Kepala :

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Kepala : Pada tanggal :
Kepala

IV. Tiba kembali di : Dinas Kesehatan Kab. Karo Telah diperiksa dengan keterangan, bahwa perjalanan
(Tempat Kedudukan) tersebut atas perintahnya dan semata-mata
Pada Tanggal : 22 April 2024 untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-
singkatnya.
Kepala UPTD Puskesmas Payung PPTK BIDANG SEKRETARIAT
Dinas Kesehatan Kab. Karo TA. 2024

dr.Sherly Agnesia Perangin-Angin Mardin Purba, SKM, M.Kes

NIP. 198806022019032005 NIP. 19681112 199303 1002
V. Catatan Lain-lain :
VI. PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan Perjalanan Dinas, Para Pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta Bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan-
peraturan Keuangan Negara apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan kelalaian dan kealpaannya.
 PEMERINTAH KABUPATEN KARO
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PAYUNG
Jalan rumah kuta No.3 desa payung kecamatan payung
Email : puskesmaspayung123@gmail.com Kode Pos:22154
BALAI PELATIHAN KESEHATAN Lampiran VI Peraturan Bupati Karo
Nomor : 48 Tahun 2022
Tanggal : 27 Oktober 2022
Tentang : Standar Biaya masukan di Lingkungan Pemerintah
Daerah Kabupaten Karo Tahun Anggaran 2024
SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS
NO : 440. /PUSK-PYG/IV/2024

1. Pejabat berwenang yang memberi perintah : Kepala Puskesmas payung

2. Nama / NIP pegawai yang diperintahkan :dr.Sherly Agnesia Perangin-Angin

NIP. 198806022019032005
3. a. Pangkat dan golongan ruang gaji : Penata / IIIc
Menurut PP No. 15 Tahun 2012
b. Jabatan/Instansi : Kepala UPTD Puskesmas Payung
c. Tingkat menurut peraturan perjalanan :

4. Maksud Perjalanan Dinas : Pertemuan Inovda Kabupaten Karo Penerapan Tahun

2022-2023, Lomba Inovasi Provinsi Sumatera Utara
Tahun 2024 dan SIRINOV SMART

5. Alat angkutan yang dipergunakan : Umum

6. a. Tempat berangkat : Puskesmas Payung
b. Tempat tujuan : Aula Kantor Bupati Karo

7. a. Lamanya perjalanan Dinas : 1 (satu) hari

b. Tanggal Berangkat : 22 April 2024
c. Tanggal harus kembali/Tiba di tempat baru* : 22 April 2024
8. Pengikut : Nama : NIP Keterangan
1.
2.
9. Pembebanan Anggaran :
a. Instansi :
b. Mata Anggaran :
10. Keterangan lain-lain
*) Coret yang tidak perlu
Dikeluarkan di : Payung
Tanggal : 22 April 2024
 Kepala UPTD Puskesmas Payung

dr.Sherly Agnesia Perangin-Angin

NIP. 198806022019032005

I. Berangkat dari : Puskesmas Payung

(Tempat Kedudukan)
Ke : Aula Kantor Bupati Karo
Pada Tanggal : 22 April 2024
Kepala UPTD Puskesmas Payung

dr.Sherly Agnesia Perangin-Angin

NIP. 198806022019032005
II. Tiba di : Aula Kantor Bupati Karo : Aula Kantor Bupati Karo
Pada Tanggal : 22 April 2024 Ke : Dinas Kesehatan
Kepala : Pada tanggal : 22 April 2024
Kepala :

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Kepala : Pada tanggal :
Kepala

IV. Tiba kembali di : Dinas Kesehatan Kab. Karo Telah diperiksa dengan keterangan, bahwa perjalanan
(Tempat Kedudukan) tersebut atas perintahnya dan semata-mata
Pada Tanggal : 22 April 2024 untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-
singkatnya.
 Kepala UPTD Puskesmas Payung PPTK BIDANG SEKRETARIAT
Dinas Kesehatan Kab. Karo TA. 2024

dr.Sherly Agnesia Perangin-Angin Mardin Purba, SKM, M.Kes

NIP. 198806022019032005 NIP. 19681112 199303 1002
V. Catatan Lain-lain :
VI. PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan Perjalanan Dinas, Para Pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta Bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan-
peraturan Keuangan Negara apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan kelalaian dan kealpaannya.
(angka 8 lampiran Surat Menteri Keuangan Tgl. 30 - 04 - 1974)
i Lingkungan Pemerintah
ahun Anggaran 2024

aro Penerapan Tahun

si Sumatera Utara
T

Keterangan

: 22 April 2024
TD Puskesmas Payung

gnesia Perangin-Angin
8806022019032005

mas Payung

rangin-Angin
19032005
upati Karo

gan, bahwa perjalanan

emata-mata
m waktu yang sesingkat-
KRETARIAT
Karo TA. 2024

M, M.Kes
303 1002

ara Pejabat yang

 PEMERINTAH KABUPATEN KARO
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PAYUNG
Jalan rumah kuta No.3 desa payung kecamatan payung
Email : puskesmaspayung123@gmail.com Kode Pos:22154
SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS
NO : 440. /PUSK-PYG/III/2024

1. Pejabat berwenang yang memberi perintah : Kepala Puskesmas payung

2. Nama / NIP pegawai yang diperintahkan : Yulia Sari Br Surbakti

NIP. 199107012020122003
3. a. Pangkat dan golongan ruang gaji : Pengatur/IIc
Menurut PP No. 15 Tahun 2012
b. Jabatan/Instansi : Pengelola Inovasi
c. Tingkat menurut peraturan perjalanan :
: Pelaksanaan Progress Inovasi daerah Tahun 2022
4. Maksud Perjalanan Dinas

5. Alat angkutan yang dipergunakan : Umum

6. a. Tempat berangkat : Puskesmas Payung
b. Tempat tujuan : Aula Kantor Bupati Karo

7. a. Lamanya perjalanan Dinas : 1 (satu) hari

b. Tanggal Berangkat : 25 Maret 2024
c. Tanggal harus kembali/Tiba di tempat baru* : 25 Maret 2024
8. Pengikut : Nama : NIP
1.
2.
9. Pembebanan Anggaran :
a. Instansi :
b. Mata Anggaran :
10. Keterangan lain-lain
*) Coret yang tidak perlu
Dikeluarkan di
Tanggal

Kepala Puskesmas payun

 dr.Sherly Agnesia Perangin-A
NIP. 19880602201903200

I. Berangkat dari : Puskesmas Payung

(Tempat Kedudukan)
Ke : Aula Kantor Bupati Karo

Pada Tanggal : 25 Maret 2024

Kepala UPTD Puskesmas Payung

dr.Sherly Agnesia Perangin-Angin

NIP. 198806022019032005
II. Tiba di : Aula Kantor Bupati Karo : Aula Kantor Bupati Karo
Pada Tanggal : 25 Maret 2024 Ke : Dinas Kesehatan
Kepala : Pada tanggal : 25 Maret 2024
Kepala :

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Kepala : Pada tanggal :
Kepala

IV. Tiba kembali di : Dinas Kesehatan Kab. Karo Telah diperiksa dengan keterangan, bahwa perjala
(Tempat Kedudukan) tersebut atas perintahnya dan semata-mata
Pada Tanggal : 25 Maret 2024 untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang sesin
singkatnya.
Kepala UPTD Puskesmas Payung PPTK BIDANG YANKES
Dinas Kesehatan Kab. Karo TA. 2024
 dr.Sherly Agnesia Perangin-Angin Dr. Jasura Pinem, MKes
NIP. 198806022019032005 NIP. 19690904 200604 1 006
V. Catatan Lain-lain :
VI. PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan Perjalanan Dinas, Para Pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta Bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan-
peraturan Keuangan Negara apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan kelalaian dan kealpaannya.
(angka 8 lampiran Surat Menteri Keuangan Tgl. 30 - 04 - 1974)
ng
154

s Inovasi daerah Tahun 2022-2025

aro

Keterangan

: Payung
: 25 Maret 2024

Kepala Puskesmas payung

r.Sherly Agnesia Perangin-Angin
NIP. 198806022019032005

skesmas Payung

Bupati Karo

UPTD Puskesmas Payung

rly Agnesia Perangin-Angin

. 198806022019032005
a Kantor Bupati Karo
as Kesehatan

an keterangan, bahwa perjalanan

hnya dan semata-mata
batan dalam waktu yang sesingkat-

PTK BIDANG YANKES

esehatan Kab. Karo TA. 2024
. Jasura Pinem, MKes
19690904 200604 1 006
 PEMERINTAH KABUPATEN KARO
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PAYUNG
Jalan rumah kuta No.3 desa payung kecamatan payung
Email : puskesmaspayung123@gmail.com Kode Pos:22154
Lampiran VI Peraturan Bupati Karo
Nomor : 48 Tahun 2022
Tanggal : 27 Oktober 2022
Tentang : Standar Biaya masukan di Lingkungan Pemerintah
Daerah Kabupaten Karo Tahun Anggaran 2024
SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS
NO : 440. /PUSK-PYG/IV/2024
1. Pejabat berwenang yang memberi perintah : Kepala UPTD Puskesmas Payung
2. Nama / NIP pegawai yang diperintahkan : Destri Br Perangin-Angin
-
3. a. Pangkat dan golongan ruang gaji -
Menurut PP No. 15 Tahun 2012
b. Jabatan/Instansi : Pengelola Inovasi
c. Tingkat menurut peraturan perjalanan :
: Pertemuan Inovda Kabupaten Karo Penerapan Tahun
4. Maksud Perjalanan Dinas 2022-2023, Lomba Inovasi Provinsi Sumatera Utara
Tahun 2024 dan SIRINOV SMART
5. Alat angkutan yang dipergunakan : Umum
6. a. Tempat berangkat : Puskesmas Payung
b. Tempat tujuan : Aula Kantor Bupati Karo

7. a. Lamanya perjalanan Dinas : 1 (satu) hari

b. Tanggal Berangkat : 22 April 2024
c. Tanggal harus kembali/Tiba di tempat baru* : 22 April 2024
8. Pengikut : Nama : NIP Keterangan
1.
2.
9. Pembebanan Anggaran :
a. Instansi :
b. Mata Anggaran :
10. Keterangan lain-lain
*) Coret yang tidak perlu
Dikeluarkan di : Payung
Tanggal : 22 April 2024
Kepala Puskesmas payung

dr.Sherly Agnesia Perangin-Angin

NIP. 198806022019032005