LAMPIRAN VI : KEPUTUSAN GUBERNUR SUMATERA BARAT

NOMOR : 902 - 344 - 2022

TANGGAL : 14 APRIL 2022
TENTANG : PELAKSANAAN DAN PERTANGGUNGJAWABAN PERJALANAN DINAS
DI LINGKUNGAN PEMERINTAH PROVINSI SUMATERA BARAT

PEMERINTAH PROVINSI SUMATERA BARAT NOMOR SPT :

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH PARIAMAN NOMOR SPPD : /TU-KEU/

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS (SPPD)

1 Pejabat yang memberi perintah DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH PARIAMAN PROVINSI
SUMATERA BARAT

2 Nama / NIP Pejabat yang melaksanakan dr. Herlina Nasution, M.Kes

perjalanan dinas
3 a. Pangkat dan Golongan Pembina / IV a
b. Jabatan / Instansi plt. Wadir Pelayanan
c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas
4 Maksud Perjalanan Dinas 1. Pengurusan Surat penugasan dokter sub spesialis onkologi
kebidanan
2. Konsultasi Grand Design Pelayanan RSUD Pariaman

5 Alat angkutan yang dipergunakan Kendaraan Dinas

6 a. Tempat Berangkat RSUD Pariaman

b. Tempat Tujuan Padang (Dinas Kesehatan Prov. Sumbar)

7 a. Lamanya Perjalanan Dinas 1 (Satu) hari

b. Tanggal Berangkat 2 Februari 2023
c. Tanggal harus kembali 2 Februari 2023
8 Pengikut : Nama Pangkat Jabatan

1 drg. Birna Marwikka Penata Tk. I / III d Admin Kes

2
3

4
9 Pembebanan Anggaran
a. Kode Sub Kegiatan
10 Keterangan lain - lain

Dikeluarkan di : Pariaman
Tanggal : Februari 2023

DIREKTUR

dr. Mutiara Islam, Sp.OG (K)

NIP. 19721219 200604 1 011
 I. Berangkat dari : RSUD Pariaman
Ke :
Pada tanggal : Februari 2023
Analis Kepegawaian Ahli Muda

HABIB GHUARBI, S.Kom

NIP. 19860423 201001 1 014
II . Tiba di : Berangkat dari :
Pada tanggal : Februari 2023 Ke : RSUD Pariaman
Pada tanggal : Februari 2023

III . Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :

IV . Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :

V . Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :

VI . Tiba di : Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan

III . Pada tanggal : tersebut atas perintah pejabat berwenang dan semata-
mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang
sesingkat-singkatnya.

ANALIS KEPEGAWAIAN AHLI MUDA KUASA PENGGUNA ANGGARAN

HABIB GHUARBI, S.Kom Andi Helmi Setiawan, SKM, MPH

NIP. 19860423 201001 1 014 NIP. 19721120 200012 1 005
VII . Catatan Lain-Lain