PEMERINTAH KABUPATEN JEPARA

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS WELAHAN II
Jl.Purwogondo Karanganyar KM.7 Welahan-Jepara Telp.085326012442
Website : puskesmaswelahan2.jepara.go.id,e-mail:puskesmas.welahanii@yahoo.co.id
JEPARA 59464

Lembar : 1
Kode No :
Nomor : 094/ /P/ / 2023

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(SPPD)

1. Pejabat berwenang yang memberi perintah Kepala Puskesmas Welahan II

2. Nama DWI RAHMANTO
NIP.19930615 201902 1 004
3. a. Pangkat dan Golongan menurut PP No.6 a. Pengatur / II c
Tahun 1997
b. Jabatan / Instansi b. Perawat Terampil
c. Tingkat menurut peraturan perjalanan c.

4. Maksud perjalanan dinas Deteksi dini masalah gangguan

kesehatan mental anak usia
sekolah

5. Alat angkutan yang dipergunakan Kendaraan montor pribadi

6. a. Tempat berangkat a. Puskesmas Welahan II

b. Tempat tujuan b. MTs Badrul Ulum Sidigede

7. a. Lamanya perjalanan dinas a. 4 jam

b. Tanggal berangkat b. 27 Maret 2023 (jam 08.00)
c. Tanggal harus kembali c. 27 Maret 2023 (jam 12.00)

8. Pengikut NURUL HANDAYANI

NIP.19800418 200604 2 027
9. Pembebanan Anggaran
a. Instansi a. Puskesmas Welahan II
b. Mata Anggaran b. DAK NON FISIK APBD
Kabupaten Jepara 2023
10. Keterangan lain-lain

Dikeluarkan di :Welahan
Pada tanggal :27 Maret 2023
KEPALA PUSKESMAS WELAHAN II

dr. ZULFAH KUSDIYARTI, MM

Pembina Tingkat I
NIP.19720825 200212 2 002
 SPPD No : 094/ /P/ / 2023
I Berangkat dari : Puskesmas Welahan II
( tempat kedudukan )
Pada tanggal : 27 Maret 2023
Ke : MTs Badrul Ulum

dr. ZULFAH KUSDIYARTI, MM

Pembina Tingkat I
NIP.19720825 200212 2 002
II Tiba di : MTs Badrul Ulum Berangkat dari : MTs Badrul Ulum
Sidigede Sidigede
Pada tanggal : 27 Maret 2023 Ke : Puskesmas Welahan II
Kepala : MTs Badrul Ulum Pada tanggal : 27 Maret 2023
Sidigede Kepala : MTs Badrul Ulum
Sidigede

(……………………………) (…………………………………….)
III Tiba di : Berangkat dari :
Pada tanggal : Ke :
Kepala : Pada tanggal :
Kepala :

IV. Tiba kembali di : Puskesmas Welahan II

IV. Pada tanggal : 27 Maret 2023
Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa perjalanan
tersebut diatas benar dilakukan atas perintahnya dan
semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu
yang sesingkat-singkatnya.

KEPALA PUSKESMAS WELAHAN II

dr. ZULFAH KUSDIYARTI, MM

Pembina Tingkat I
NIP.19720825 200212 2 002

V. CATATAN LAIN-LAIN
VI. PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan
dinas, para pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta bendaharawan
bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila
Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian, dan kealpaannya