PEMERINTAH KABUPATEN MANGGARAI BARAT

PUSKESMAS WERANG
Alamat: Werang Desa Golo Mbu Kec. Sano Nggoang, Kab.Manggarai Barat Flores, NTT
Kode Pos : 86758
Email : pkmwerangsn@yahoo.co.id

Lembar ke : ….......
Kode No : ….......
Nomor : Pusk. Werang 094/ /III/2022

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(SPPD)

1. Pejabat Yang Memberi Perintah Kepala Puskesmas Werang Kab.Manggarai Barat

2. Nama Pegawai yang diperintahkan Leony Victoria K. Djari

3. a. NIP 19920330 201503 2 004

b. Pangkat dan Golongan Penata Muda , III/a
c. Jabatan Staff Puskesmas Werang

d. Tingkat menurut Peraturan

Perjalanan Dinas

4. Maksud Perjalanan Dinas Dalam rangka mengikuti Rapat Evaluasi Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) di
Dinas Kesehatan Kabupaten Manggarai Barat

5. Alat angkutan yang dipergunakan Angkutan Umum

6. a. Tempat Berangkat Puskesmas Werang

b. Tempat tujuan Dinas Kesehatan Kabupaten Manggarai Barat

7. a. Lamanya Perjalanan Dinas 2 (Dua) hari

b. Tanggal Berangkat 28 Maret 2022
c. Tanggal SPPD 29 Maret 2022

8. Pengikut -

9. Pembebanan Anggaran
a. Instansi
b. Mata Anggaran/Rekening

10. Keterangan Lain-lain

Dikeluarkan di : Puskesmas ……..

Pada tanggal : 28 Maret 2022

Kepala Puskesmas Werang

Kab. Manggarai Barat,

Anselmus Arce
NIP: 19741108 200012 1 005
 SPPD No : Pusk. Werang 094/ / III/2022
Berangkat dari
(tempat kedudukan) : Puskesmas Werang
Pada tanggal : 28 Maret 2022
Ke : Dinas Kesehatan
Kab.Manggarai Barat,

Kepala Puskesmas Werang

Kab.Manggarai Barat,

Anselmus Arce
NIP: 19920330 201503 2 004

II. Tiba di : Dinas Kesehatan Berangkat dari : Dinas Kesehatan

Pada Tanggal : 28 Maret 2022 Ke : Puskesmas Werang
Pada tanggal : 29 Maret 2022

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Pada tanggal :

IV. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Pada tanggal :

V. Tiba Kembali di : Puskesmas Werang

Pada Tanggal : 29 Maret 2022
Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut di atas benar
dilakukan atas perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam
waktu yang sesingkat-singkatnya.

a.nKepala Puskesmas Werang

Kabupaten Manggarai Barat,

Anselmus Arce
NIP: 19920330 201503 2 004

VI. CATATAN LAIN-LAIN

VII. PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan
tanggal berangkat/tiba serta Bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila
Negara mendapat rugi akibat kesalahan, kealpaannya.