FORMAT PENDATAAN SASARAN

Posyandu/Pos ayanan BIAN lai : Rumah kader Parek Nama petugas : Bidan Rosti,Mikael,Sarti
Desa/kelurahan : Sano Nggoang Puskesmas : Werang
Tanggal : 14 Juni 2022 Kabupaten :Manggarai barat
Imunisasi Kejar
Jenis (Ya = 1, Tidak=0)
Umur Campak Rubela
No. Nama Anak Tempat dan Tgl lahir NIK Anak Kelamin Nama ibu Kandung NIK Ibu Alamat No.Hp
(TH) (Ya=1, Tidak=0)
(L/P) OPV IPV DPT-HB-Hib

a b c d e f g h j k l m
1 Katarina Veltryani Tanda Labuan Bajo, 28-04-2020 25 Bulan 531504680420001 Perempuan Helmina Sana 5315035011820008 Parek 0 sakit
2 Maria Adraya Mansel Samarinda,20-2-2019 39 Bulan - Perempuan Monika Njunjung 5310134208940000 Parek 081237127822 1 sudah
3 Agnesia Anaya Mansel Samarinda,7-08-2020 21 Bulan - Perempuan Monika Njunjung 5310134208940002 Parek 081237127822 1 sudah
4 Falerinus Daputra Werang,14-04-2021 13 Bulan - Laki-laki Marselina Susiana 5315047003880001 Parek 1 sudah
5 Yohanes Egista H.B Werang,16-06-2017 59 Bulan 5315041604170002 Laki-laki Emiliana Nelci 5315044905841001 Parek 1 sudah
6 Kusnul Khotima Parek,22-09-2018 44 Bulan 5315046209180001 Perempuan Siti Sumanti 5315046410790002 Parek 1 sudah
7 Yosepha Natanael Laja Werang,22-12-2020 17 Bulan 5315046410790001 Laki-laki Natalia Karolina Selta 5315046707960002 Parek 1 sudah
8 Stefania Carlisa Putri Parek,26-12-2017 53 Bulan - Perempuan Vinsensia K. Senau 5315046709860001 Parek 1 sudah
9 Katarina Mauren Gema Parek,15-09-2020 20 Bulan 5315045411820001 Perempuan Karolina Setiaden 5315045411820001 Parek 1 sudah
10 Maria Yovita Alviani Parek,02-10-2019 17 Bulan 5315044210190001 Perempuan Rolinda Astrina Wati 5315045207920003 Parek 1 sudah
11 Maria Afriska Daputri Parek,11-11-2018 43 Bulan 5315045111180001 Perempuan Sisilia Selima 5315045806820002 Parek 1 sudah
12 Karista N.S Keila Parek 28-02-2021 15 Bulan 5315046082210001 Perempuan Susana Jeli Afra 5315056405990004 Parek 0 dipkm
13 Gregorius Agung Parek,03-09-2019 2 Tahun 5315040309190001 Laki-laki felita Sanul 53101467068950001 Parek 1 sudah

14 Fransiska Kalia Werang,17-02-2021 15 Bulan 5315045702210002 Perempuan felita Sanul 53101467068950001 Parek 1 sudah

15 Valentina Elda Mayora Werang,14-02-2017 5 tahun 5315045402170001 Perempuan Helmina Sana 5315035011820008 Parek 1 sudah

16 Maria S.Anjelika Labuan Bajo,11-05-2018 48 Bulan 5315045105180001 Perempuan Yuliana mensi 5315035707910005 Parek 1 sudah

17 Bernadus H.Y Yosemino Labuan Bajo, 20-08-2018 48 Bulan 5315042008180002 Laki-laki Veronika Jemina 5315046405851001 Parek 1 sudah

18 yohana Sartika Parek,31-01-2019 41 Bulan 5315047101190001 Perempuan Agnes Adeo 5315044803880003 Parek 1 sudah

19 Nurul Aini Werang,19-09-2020 21 Bulan 5315045909200001 Perempuan Nur ardia 5315046311910002 parek 1 sudah

20 Matilda M Dinar Labuan Bajo,14-03-2021 15 Bulan 5315045403210001 Perempuan Yuliana mensi 5315035707910005 parek 0 sakit

21 Maria Daflora Misela Werang, 01-08-2021 10 Bulan - Perempuan veronika jedia 5315044206850002 Parek 0 dipkm
Posyandu/Pos ayanan BIAN lai : Poskesdes Bokak rangga
Desa/kelurahan : Sano Nggoang
Tanggal : 15 Juni 2022

Umur
No. Nama Anak Tempat dan Tgl lahir
(TH)

a b c d
1 Astuti Dewi Labuan Bajo,26-07-2018 48
2 Yunianna Keysa -
3 Ammonuila Ashil
4 Wiranto
5 Yunita Este Fania labuan Bajo,19-07-2017 36
6 Asitato kalbi Werang,28-03-2018 48
7 Yohanes Ikano pasti Bokak rangga.11-06-2017 36
8 Farhan Shaputra Werang,10-04-2017 62 Bulan
9 Maria Citra K L.Bajo,18-12-2020 23 Bulan
10 Yohanes A.Paskalis L.Bajo,23-05-2019 36 Bulan
11 leonardus Y.J.T Ruteng,17-05-2018 48 Bulan
12 Ihsan Sugiarto L.bajo,06-11-2018 48 Bulan
13 G.Chelvin Andreson Bali, 11-02-2018 48 Bulan
14 Natalia N.E.Macang Werang,30-11-2020 36 Bulan
15 Maria N.Harlianti Bokak rangga.14-11-2017 62 Bulan
16 Harun Al-Rasyd Werang,01-02-2018 48 Bulan
17 siti Nurhidayah L.Bajo,04-10-2018 48 Bulan
18 Gregorius J.Eodrigues Werang,11-09-2019 36 Bulan
19 Daniel pance Bokak rangga,13-09-2019 24 Bulan
20 Simplisius Yovenan Werang,02-03-2018 48 Bulan
21 Rahmadany Dahlan Bokak rangga,09-05-2019 36 Bulan
22 Muhamad Ahlan L.Bajo,19-11-2018 48 Bulan
23 Fransiskus M.labun Air Ramu,31-05-2018 48 Bulan
24 Sinar Saputri Bokak rangga,04-09-2015 7 Tahun
25 yohanes Tores bokak rangga.03-01-2019 36 bulan
26 Anggraini S.Rahmadani Werang,27-05-2018 48 Bulan
27 Maria Flora Bokak Rangga,24-11-2016 6 tahun
28 Asila Wahrahma Nggorang,13-03-2016 6 Tahun
29 Maria leoni Saputri Ruteng,04-08-2018 48 Bulan
30 Maria Etriani Jehadan Bokak rangga,24-05-2016 6Tahun
31 Yosep Brastano Rekas,23-06-2020 23 Bulan
32 Maria Adaras Setiawati L.Bajo,24-11-2020 24 Bulan
33 Paula Hariana H. Ruteng,29-06-2018 48 Bualn
34 Betrix presila Afika Cowang Anak,11-07-2016 6 Tahun
35 Yanuaryus Satrianom L.Bajo.14-09-2020 24 Bulan
36 Agrela hayantri Cowang Anak,24-04-2016 6 Tahun
37 Rastelani Trisela Cowang Anak,21-08-2020 26 bulan
38 Maria Nuvita Jeni Cowang Anak,28-05-2021 14 Bulan
39 Julianista P.Vive Cowang Anak,21-07-2019 34 Bulan
40 Bertolomeus Fikrilei A. Bokak Rangga,17-06-2017 5 Tahun
41 Natalia Da Putri Cowang Anak,26-12-2016 6 tahun
42 Ahmad Surdi Cowang anak,21-07-2018 48 Bulan
43 Suryanti Da Fitri Cowang Anak,05-07-2016 6 Tahun
44 Fransisko Rayenaldo Werang,07-02-2019 26 Bulan
45 Maria Oktavia Muliani Cowang Anak,12-10-2018 48 Bulan
46 Laurensius F.Farezi L.Bajo.05-09-2020 28 Bulan
47 Alberta K.A. Werang,18-06-2018 48 Bulan
48 Jumiati H.Make Cowang Anak,13-10-2016 6 Tahun
49 Charolus A.X l.Bajo.04-06-2016 6 Tahun

N/B : MOHON DI CENTANG KOLOM ANTIGEN SESUAI YANG HARUS DI DAPATKAN OLEH SASA
 FORMAT PENDATAAN SASARAN

Jenis
NIK Anak Kelamin Nama ibu Kandung
(L/P)

e f
5315045607180001 perempuan Siti Senia
5315044706190001 perempuan Yovita Milu
5315040309170002 laki-laki Siti Yudirma Lesti
5315042712200001 laki-laki Seviana Novita
5315046907170001 perempuan Lovita Mandus
5315046803180001 laki-laki Jubaidah
5315041106170001 laki-laki Dortea Yanti
5315041004170001 laki-laki Siti M.M.Daputri
5315045812200001 perempuan Ermelinda Jelita
5315042305190002 laki-laki Ermelinda Jelita
5315041705180001 laki-laki M.Senja
5315041611180001 laki-laki Siti Halita
5315041102180002 laki-laki Florentina Minu
5315047011200001 perempuan Yustina Surti
5315045411170001 perempuan Agustina Sedian
5315041002180001 laki-laki Siti Sutilam
5315044410180001 perempuan Siti marma
5315041109190001 laki-laki Roberta Santi
5315041309190003 laki-laki Katarina Kume
5315040203180003 laki-laki Maria E.Mastin
5315044905190002 laki-laki Siti Rian
- laki-laki Surti
5316013105180004 laki-laki florentina
5315044409150001 perempuan Siti Arfian
5315040301190001 laki-laki regina salum
5315046705180002 perempuan Siti Armia
5315046411160001 perempuan Magdalena hadia
5315055303160001 perempuan Siti Hawa
5315044408160001 perempuan Emilia getrudis Nilda
5315046405160001 perempuan yofensia Jemila
 - laki-laki Veronika Gilta
perempuan Yohana eudes Asti
5315046906180001 perempuan Sofia Ina
5315045107160001 perempuan Kresensia E
5315041409200001 laki-laki Kresensia E
5315046401600001 perempuan Sarti M.Unur
,531504610820001 perempuan Sarti M.Unur
5315046803210002 perempuan Sisilia Salin Ba,a
5315046107190001 perempuan Emerensiana
5315040706170001 laki-laki Kornelia Kaslismen
5315046612160001 perempuan Maria H.lamus
5315042107180001 laki-laki Siti Hayati J
5315044507160001 perempuan Siti Hayati J
5315040702190001 laki-laki Rosyanita Helni
5315045210180001 perempuan Eustakia Titin M.
- laki-laki Egista Juli
5315045806180002 laki-laki Bergita Senim
5315045310160001 perempuan Siti Mini
5315040406160001 laki-laki Edeltrus Elmais

US DI DAPATKAN OLEH SASARAN

ASARAN
Nama petugas
Puskesmas
Kabupaten

Campak Rubela
NIK Ibu Alamat No.Hp
(Ya=1, Tidak=0)

g h j
5315044107900045 Bokak Rangga
5315044107540109 Bokak Rangga
5315046212960012 Bokak Rangga
5315045511950002 Bokak Rangga
5315045703770002 Bokak Rangga
5315044912920001 Bokak Rangga
5315044104820001 Bokak Rangga
5315044606890001 Bokak Rangga
5315044107850072 Bokak Rangga
5315044107850072 Bokak Rangga
5371046605900001 Bokak Rangga
5315045209901001 Bokak Rangga
5315044701970003 Bokak Rangga
5315045308950008 Bokak Rangga
5315044112850002 Bokak Rangga
5315045706840001 Bokak Rangga
5315045107770001 Bokak Rangga
5315045704970003 Bokak Rangga
5315076503970003 Bokak Rangga
5315044306870002 Bokak Rangga
5315044308830004 Bokak Rangga
5315036607960005 Bokak Rangga
5316014810950002 Bokak Rangga
5315044703880001 Bokak Rangga
5315044705921001 Bokak Rangga
5315045010840001 Bokak Rangga
5315045005870002 Bokak Rangga
5315054509890001 Bokak Rangga
5315045605870001 Bokak Rangga
5315045504840002 Bokak Rangga
- Bokak Rangga
5315055908910002 Bokak Rangga
5315044905740002 Bokak Rangga
5315046604890001 cowang Anak
5315046604890001 cowang Anak
5315046310910002 cowang Anak
5315046310910002 cowang Anak
5315045206910005 cowang Anak
5315044806800002 cowang Anak
5315044807920003 Bokak Rangga
5315044107800093 cowang Anak
5315046101810002 cowang Anak
5315046101810002 cowang Anak
5315045506930001 cowang Anak
5315036809000002 cowang Anak
5315045607980002 cowang Anak
5315044107790081 cowang Anak
5315044107800092 cowang Anak
5315044909830003 cowang Anak
: Bidan Rosti,Mikael,Sarti
: Werang
:Manggarai barat
Imunisasi Kejar
(Ya = 1, Tidak=0)

OPV IPV DPT-HB-Hib

k l m