PEMERINTAH KABUPATEN MALANG

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS GEDANGAN
Jln. Raya Hasanudin no.60085101372323 Email: pkmgedangan060@gmail.com
GEDANGAN-65178

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : 094/ /35.07.103.117/2022

Dasar : Surat dari Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Malang, Nomor:

005/1529/35.07.103/2022 tanggal 21 Maret 2022, tentang Undangan
Pertemuan Pemeriksaan Kesehatan Haji Tahun 2022.

MENUGASKAN

Kepad : 1. Nama : dr.Fendy Decha C

a NIP :-
Pangkat :-
Jabatan : Dokter Pemeriksa Kesehatan Haji Puskesmas

Untuk : Menghadiri Pertemuan Perencanaan Pemeriksaan Calon Jamaah Haji

Tahun Keberangkatan 1443 H/ 2022 M, pada hari Kamis, tanggal 24
Maret 2022, bertempat di Hotel Grand Mercure Malang (Jl. Raden Panji
Suroso No.7, 65126 Malang).

Sesuai prosedur, setelah melaksanakan kegiatan dimaksud agar melaporkan

hasilnya kepada pimpinan.

Demikian untuk dilaksanakan dengan penuh tanggung jawab.

Ditetapkan di : Gedangan
Pada tanggal : 23 Maret 2022

Kepala UPT Puskesmas Gedangan

drg. Dina Rachmasari

NIP. 19811102 200904 2 002

PEMERINTAH KABUPATEN MALANG

 DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS GEDANGAN
Jln. Raya Hasanudin no.60085101372323 Email: pkmgedangan060@gmail.com
GEDANGAN-65178

Lembar : ……………….
Kode No : ……………….
Nomor : 094/ /35.07.103.117/2022
SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS
( SPPD )

1. Pejabat yang memberi perintah Kepala UPT Puskesmas Gedangan

2. Nama pegawai yang diperintah / NIP dr.Fendy Decha C

3. a. Pengkat dan Golongan -
b. Jabatan Dokter Pemeriksa Kesehatan Haji
c. Tingkat menurut peraturan Puskesmas
perjalanan
Menghadiri Pertemuan Perencanaan
Pemeriksaan Calon Jamaah Haji Tahun
Keberangkatan 1443 H/ 2022 M, pada hari
4. Maksud perjalanan dinas
Kamis, tanggal 24 Maret 2022, bertempat
di Hotel Grand Mercure Malang (Jl. Raden
Panji Suroso No.7, 65126 Malang).
5. Alat angkut yang dipergunakan Kendaraan Umum
6. Puskesmas Gedangan
a. Tempat berangkat
Hotel Grand Mercure Malang
b. Tempat tujuan
Jl. Raden Panji Suroso No.7, 65126
Malang
7. a. Lamanya perjalanan dinas 1 (satu) Hari
b. Tanggal berangkat 24 Maret 2022
c. Tanggal harus kembali 24 Maret 2022
8. Pengikut
9. Pembebanan Biaya
a. Instansi Dinas Kesehatan Kabupaten Malang
b. Mata Anggaran DPA OPD Tahun 2022

10. Keterangan lain-lain

Ditetapkan di : Gedangan
Pada tanggalKepala UPT Puskesmas
: 23 MaretGedangan
2022

drg. Dina Rachmasari

NIP. 19811102 200904 2 002
 SPPD No : 094/ /35.07.103.117/2022
Berangkat dari : Puskesmas Gedangan
(Tempat kedudukan)
Pada Tanggal : 24 Maret 2022
Ke : Grand Mercure Malang
Selaku pelaksana teknis kegiatan

II. Tiba di : Grand Mercure Malang Berangkat dari : Grand Mercure Malang
Pada tanggal : 24 Maret 2022 Ke : Instansi Gedangan
Pada tanggal : 24 Maret 2022
Kepala : Puskesmas Kalipare Kepala : Puskesmas Kalipare

drg. Bayu Hangga Wardhana drg. Bayu Hangga Wardhana

NIP. 19810708 201001 1 017
III. Tiba di : ........................................
Pada tanggal : ........................................
Kepala : ........................................
NIP. 19810708 201001 1 017
Berangkat dari : ........................................
Ke : ........................................
Pada tanggal : ........................................
Kepala : ........................................

(.....................................) (.....................................)

IV. Tiba di : ........................................ Berangkat dari : ........................................

Pada tanggal : ........................................ Ke : ........................................
Pada tanggal : ........................................
Kepala : ........................................ Kepala : ........................................

(.....................................) (.....................................)

V. Tiba kembali di : Puskesmas Gedangan

Pada tanggal : 24 Maret 2022
Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa
perjalanan tersebut diatas benar dilakukan atas
perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan
jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.

Kepala UPT Puskesmas Gedangan

drg. Dina Rachmasari

NIP. 19811102 200904 2 002

VI. Catatan lain-lain

VII. Perhatian
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para
pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta Bendaharawan bertanggung jawab
berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara mendapat rugi akibat
kesalahan, kealpaannya.