PEMERINTAH KABUPATEN GARUT

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS CIMARAGAS
Jln. Cihuni-Cibeureum no. 118 Ds. Cimaragas Kec. Pangatikan Kode Pos 44183
e.mail : cimaragaspuskemas@gmail.com
Lembar Ke :
Kode No :
Nomor : 800/ /PKM.CMG/XI/2021

SURAT PERJALANAN DINAS

(SPD)
1. Pejabat Pembuat Komitmen/KPA Kepala UPT Puskesmas cimaragas
2. Nama /NIP Pegawai yang melaksanakan Agus M. Arif Rahman, Amkg
perjalanan dinas
199003132019031009
3. a. Pangkat dan Golongan a. Pengatur, II/c
b. Jabatan / Instansi b. UPT Puskesmas cimaragas
c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas c. C

Undangan Pertemuan Peningkatan Kapasitas Pengelola

4. Maksud Perjalanan Dinas
Data

5. Alat angkutan yang dipergunakan Kendaraan roda dua

6. a. Tempat berangkat a. UPT Puskesmas cimaragas

b. Tempat tujuan b. Hotel Harmoni Garut Jl. Cipanas Baru No. 78
Panajun
7. a. Lamanya Perjalanan Dinas a. 1 (satu) hari
b. Tanggal berangkat b. 23 Nopember 2021
c. Tanggal harus kembali / tiba di tempat
c. 23 Nopember 2021
baru *)
8. Pengikut : Nama Tanggal Lahir Keterangan
1. - - -
2. - - -
3. - - -
4. - - -
5. - - -
9. Pembebanan Anggaran
a. Instansi a. Dinas Kesehatan
b. Akun b. 1.02.1.02.01.16 / Program Upaya Kesehatan Masyarakat,
Bantuan Operasional Kesehatan (BOK)

10. Keterangan lain-lain

*) coret yang tidak perlu Dikeluarkan di : Garut
Tanggal : 22 Nopember 2021

Pejabat Pembuat Komitmen/KPA

Saeful Yasser SKM, MH, Kes.

NIP. 197011021994031002
 I. Berangkat dari : UPT Puskesmas cimaragas
(Tempat kedudukan)
Ke : Hotel Harmoni Garut Jl.
Cipanas Baru No. 78 Panajung
Garut
Pada Tanggal : 23 Nopember 2021
Pejabat Yang Memberi Perintah

Saeful Yasser SKM, MH, Kes.

NIP. 197011021994031002
II. Tiba di : Hotel Harmoni Garut Jl. Berangkat dari : Hotel Harmoni Garut Jl.
Cipanas Baru No. 78 Cipanas Baru No. 78 Panajung
Panajung Garut Garut
Pada Tanggal : 23 Nopember 2021 Ke : UPT Puskesmas cimaragas
Kepala : Pada Tanggal : 23 Nopember 2021
Kepala :

……………………………… ………………………………..
NIP : NIP :
III. Tiba di : ……………………………. Berangkat dari : …………………………….
Pada Tanggal : ……………………………. Ke : …………………………….
Kepala : Pada Tanggal : …………………………….
Kepala

……………………………… ………………………………..
NIP : NIP :
IV. Tiba di : ……………………………. Berangkat dari : …………………………….
Pada Tanggal : ……………………………. Ke : …………………………….
Kepala : Pada Tanggal : …………………………….
Kepala

……………………………… ………………………………..
NIP : NIP :
V. Tiba di : ……………………………. Berangkat dari : …………………………….
Pada Tanggal : ……………………………. Ke : …………………………….
Kepala : Pada Tanggal : …………………………….
Kepala

……………………………… ………………………………..
NIP : NIP :
VI Tiba kembali di : UPT Puskesmas cimaragas
(Tempat Kedudukan)
Pada Tanggal : 23 Nopember 2021
Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan
tersebut atas perintahnya dan semata-mata untuk
kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-
singkatnya.

Kuasa Pengguna Anggaran

Saeful Yasser SKM, MH, Kes.

NIP. 197011021994031002
VII. Catatan Lain-Lain :
VIII. PERHATIAN :
PPK yang menertibkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggung jawab berdasarkan
peraturan - peraturan Keuangan Negara apabila negara menderita kerugian akibat kesalahan, kelalaian
dan kealpaannya.