KOP PUSKESMAS

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor :094/…………….../35.07.103.kode Pukesmas/2022

Dasar : Surat Plt. Kepala Dinas Kesehatan Kab. Malang, Nomor: 005/5354/35.07.103/2022
Tanggal 7 September 2022 Perihal Undangan.

MEMBERIKAN TUGAS KEPADA

Nama : Yang menjadi peserta pertemuan

NIP : ……………………
Pangkat/gol. : ……………………
Jabatan : ……………………
Instansi : ……………………

UNTUK : Menjadi Peserta Workshop Perencanaan Kebutuhan Formasi Jabatan Fungsional

Kesehatan dan SI-SDMK
TANGGAL : 13 - 14 September 2022

TUJUAN : Rayz UMM Hotel

Jl. Raya Sengkaling No.1 Jetis Mulyoagung, Kecamatan Dau - Kab. Malang

Demikian surat perintah ini diberikan untuk dilaksanakan dengan sebaik-baiknya dan penuh
rasa tanggung jawab.

Dikeluarkan di : ………………
Pada Tanggal : 12 September 2022

KEPALA UPT PUSKESMAS ………………………..

……………………………………..
…………………………………….
 KOP PUSKESMAS

Lembar ke :
Kode no :
Nomor :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(SPPD)

1. Pejabat yang memberikan perintah : Nama Kepala Puskesmas

2. Nama / NIP. Pegawai yang diperintah :

3. a.  Pangkat dan Golongan ruang gaji menurut

b.  Jabatan / Instansi :

c.  Tingkat menurut peraturan perjalanan dinas

Menjadi Peserta Workshop Perencanaan Kebutuhan

4. Maksud mengadakan perjalanan :
Formasi Jabatan Fungsional

5. Alat angkut yang dipergunakan : Kendaraan Umum

6. a. Tempat berangkat : Nama Puskesmas

b. Tempat tujuan : Rayz UMM Hotel

Jl. Raya Sengkaling No.1 Jetis Mulyoagung, Kecamatan Dau
- Kab. Malang
7. a.  Lamanya perjalanan dinas : 2 (dua) hari
b.  Tanggal berangkat : 13 September 2022
c.  Tanggal harus kembali / tiba di tempat : 14 September 2022
8. Perhitungan perjalanan :
9. Pembebanan anggaran :
a.   Instansi : Dinas Kesehatan Kab. Malang
b.   Mata Anggaran :
10. Keterangan lain-lain :

Dikeluarkan di : …………………

Pada tanggal : 12 September 2022

Kepala UPT Puskesmas …………………….

……………………………….
………………………………..
 SPPD No. : …………………………………
Berangkat dari : UPT Puskesmas ………………
(sesuai kedudukan)

Pada tanggal : 13 September 2022

Ke : Rayz UMM Hotel
Jl. Raya Sengkaling No.1 Jetis Mulyoagung,
Kecamatan Dau - Kab. Malang
Selaku pelaksana teknis kegiatan

II. Tiba di : Rayz UMM Hotel Berangkat dari : Rayz UMM Hotel
Pada Tanggal : 13 September 2022 Ke : UPT Puskesmas ………………
Pada tanggal : 14 September 2022
Kepala : Kepala Bidang Sumber Daya Kepala : Kepala Bidang Sumber Daya
Kesehatan Kesehatan

PUDJI HADI PRASTYO, SE PUDJI HADI PRASTYO, SE

NIP. 196705111988111002 NIP. 196705111988111002

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Pada tanggal :
Kepala : ……………………………….. Kepala : ………………………………..

( …………………………. ) ( …………………………. )
NIP. ………………………. NIP. ……………………….
IV. Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : Ke :
Pada tanggal :
Kepala : ………………………………. Kepala ……………………………….
:

( …………………………. ) ( …………………………. )
NIP. ………………………. NIP. ……………………….
V. Tiba kembali di : UPT Puskesmas ………………
Pada tanggal : 14 September 2022
Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa perjalanan
tersebut diatas benar dilakukan atas perintahnya dan
semata-mata kepentingan jabatan dalam waktu yang
sesingkat-singkatnya.
KEPALA UPT PUSKESMAS ………………………….

…………………………………..
…………………………………..

VI. Catatan lain-lain

VII. Perhatian
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melalkukan perjalanan dinas,
para pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta Bendaharawan bertanggung jawab
berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara mendapat rugi akibat
kesalahan, kealpaannya.