PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BONGAS
Jl. Raya Gebang-Mampang Margamulya Kec. Bongas Kab. Indramayu
e-mail : puskesmasbongas@Yahoo.com HP : 085315229191 kode pos 45255

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : / /PKM.BNS/ .2020

Dasar : …………………………………………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………………………………….

MEMERINTAHKAN :

Kepada :

Nama : ………………………………………………..
NIP : …………………………………………………
Pangkat/Gol : …………………………………………………
Jabatan : …………………………………………………

Untuk : 1. Perihal : …………………………………………………………………

2. Waktu Pelaksanaan : …………………………………………………………………
3. Tempat / Tujuan : …………………………………………………………………

Ditetapkan di : Puskesmas Bongas.

Pada tanggal : ……………………………………
Kepala UPTD Puskesmas Bongas

Dr.dr. H. ROSYID MN. MMARS

NIP : 19690911201412 1 001

PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU

DINAS KESEHATAN
 UPTD PUSKESMAS BONGAS
Jl. Raya Gebang-Mampang Margamulya Kec. Bongas Kab. Indramayu
e-mail : puskesmasbongas@Yahoo.com HP : 085315229191 kode pos 45255

Lembar Ke :
Kode No : 5.2.02.15.01
Nomor : / /PKM.BNS/ .2020

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(SPPD)

1. Pejabat yang memberi perintah : Ka UPTD Puskesmas Bongas

Dr. dr. H. ROSYID MN. MMARS
2. Nama / NIP :
(Pegawai yang diperintahkan)
3. Pangkat dan Golongan :
Jabatan / Instansi

4. Maksud Perjalanan Dinas :

5. Alat angkutan yang dipergunakan :

6. a. Tempat berangkat a. UPTD Puskesmas Bongas
b. Tempat tujuan b. ..............................................................
7. a. Lamanya Perjalanan dinas : a. 1 ( satu ) Hari
b. Tanggal Berangkat b.
c. Tanggal harus kembali c.
8. Pengikut : Nama NIP Jabatan
1. .............................................. …………………………..…. ………………………
2. .............................................. ……………………………... ………………………
3. .............................................. ………………………….….. ………………………
4. .............................................. ………………………….….. ………………………
5. .............................................. ……………………………… ..…………………….
9. Pembebanan anggaran :
a. Instansi a. UPTD Puskesmas Bongas
b. Kode Akun b. 5.2.02.15.01
c. Besaran Biaya c. Rp. 160.000,-

10. Keterangan Lain – lain

Di Keluarkan di : Puskesmas Bongas

Tanggal : …………………………………….
Ka. UPTD. Puskesmas Bongas

Dr.dr. H. ROSYID MN. MMARS

NIP : 19690911201412 1 001

SPPD Nomor : / /PKM. BNS / .2020

Berangkat dari
 (Tempat Kedudukan) : UPTD Puskesmas Bongas .
Pada Tanggal : ................................................
Ke : Dinkes Kabupaten Indramayu

Tiba di : Dinas Kesehatan Kabupaten Berangkat dari : Dinas Kesehatan Kabupaten

Indramayu Indramayu
Pada Tanggal : ......................................... Ke : UPTD Puskesmas Bongas
Kepala : Pada Tanggal :
...................................................
Kepala :

..................................................
NIP. ................................... ......................................................
NIP. ..........................................
Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :

.............................................................. .....................................................

Tiba Kembali di : UPTD Puskesmas Bongas .

Pada Tanggal : .........................................................
Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa perjalanan
tersebut di atas benar dilakukan atas perintahnya dan
semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang
sesingkat-singkatnya.
Ka. UPTD. Puskesmas Bongas

Dr.dr. H. ROSYID MN. MMARS

NIP : 19690911201412 1 001

CATATAN LAIN-LAIN :
PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat
yang mengesahkan tanggal berangkat / tiba serta Bendaharawan bertanggungjawab berdasarkan
peraturan-peraturan keuangan Negara apabila Negara mendapat rugi akibat kesalahan, kealpaanya.

PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BONGAS
Jl. Raya Gebang-Mampang Margamulya Kec. Bongas Kab. Indramayu
 e-mail : puskesmasbongas@Yahoo.com HP : 085315229191 kode pos 45255

HASIL KUNJUNGAN PERJALANAN DINAS

HARI DAN TANGGAL :

TEMPAT :
MAKSUD :
HASIL :

Indramayu, ……………………………..
Yang Mengadakan Perjalanan Dinas

……………………………..
NIP :