PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BONGAS
Jln. Raya Gebang-Mampang Margamulya Kec.Bongas Kab. Indramayu
e-mail : puskesmasbongas@yahoo.com HP : 085315229191 kode pos 45255

SURAT KETERANGAN SAKIT

Nomor: 440/ /PKM.BNS/II.2021

Yang bertanda tangan di bawah ini Dokter Pemerintah Kabupaten Indramayu dengan ini menerangkan,
bahwa :
Nama : Ny. FATIHAH RISWATI
Umur : 19 Tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Alamat : Blok Kemped Rt/Rw 002/004 Desa Wirakanan Kec. Kandanghaur Kab. Indramayu
Pekerjaan : Karyawan
Catatan :-

Bahwa pada pemeriksaan kesehatan pada saat ini ternyata dalam keadaan Sakit, sehingga perlu
istirahat selama 3 (tiga) hari, mulai tanggal 17 s/d 19 Februari 2021.

Demikian surat keterangan ini di buat agar digunakan sebagaimana mesti.

Bongas, 17 Februari 2021

Dokter Pemeriksa

Dr. dr. H. Rosyid MN., MMARS

NIP. 19690911 201412 1 001