PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KAPLONGAN
Jl. Desa Kaplongan Lor No 3 Kec.Karangampel Kab.Indramayu 45283
telp (0234) 7135351 Email:puskesmaskaplongan@yahoo.co.id

BERITA ACARA
SERAH TERIMA OBAT KADALUARSA / RUSAK
No : / / puskesmas

Pada hari ini Kamis tanggal Sembilan belas Bulan September Tahun dua ribu sembilan belas ( 19
September 2019 ) kami yang bertanda tangan di bawah ini;

Nama : dr, Udin Rusad Nurdin, MH. Kes

NIP : 19651005 200701 1 021
Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Kaplongan

Nama : Margaretha Dewi.P, SAP

NIP : 19620511 198303 2 013
Jabatan : Sie Program kesehatan Jiwa Dinas Kesehatan Kab. Indramayu

Berdasarkan hasil pemeriksaan / penelitian obat kadaluarsa / rusak, telah melakukan serah terima
obat – obatan tersebut sebagaimana daftar terlampir untuk ditindak lanjuti sesuai dengan
peraturan perundang – undangan yang berlaku.

Demikian berita acara ini dibuat menurut keadaan yang sebenarnya sebanyak 3 (tiga) rangkap
untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Yang menerima Indramayu, 19 September 2019

Sie Program Kesehatan Jiwa Yang menyerahkan
Dinas Kesehatan Kab. Indramayu Kepala
UPTD Puskesmas Kaplongan

Margareta Dewi. P, SAP dr. Udin Rusad Nurdin, MH.Kes

NIP.19620511 198303 2 013 NIP.19651005 200701 1 021

Mengetahui
Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Indramayu

Dr. Deden Bonni Koswara, MM

Pembina Tingkat I
NIP.19740110 200212 1 008