Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BONGAS
Jln. Raya Gebang-Mampang Margamulya Kec.Bongas Kab. Indramayu
e-mail : puskesmasbongas@yahoo.com HP : 085315229191 kode pos 45255

SURAT KETERANGAN SEHAT


Nomor: 440/ /PKM.BNS/ .2020

Yang bertanda tangan di bawah ini Dokter UPTD Puskesmas Bongas menerangkan dengan
sesungguhnya mengingat sumpah waktu menerima jabatan, bahwa :

Nama : ………………………………………………………………………………………………………………..

Umur : ………………………………………………………………………………………………………………..

Jenis kelamin : ………………………………………………………………………………………………………………….

Alamat : ………………………………………………………………………………………………………………..

Pekerjaan : Pelajar

Pada waktu diperiksa kesehatan badannya dalam keadaan Sehat / Sakit.


Surat keterangan ini di buat untuk keperluan : Melanjutkan Sekolah

Keterangan : Bongas ………………….


Tinggi badan : ………….. Cm
Berat badan : …………… Kg Dokter Pemeriksa
Tekanan darah : ………….. mmHg
Pendengaran : …………… Baik/Tidak baik
Penglihatan : Visus OD ………………….
Visus OS ………………….
Buta warna : Ya/Tidak
Golongan Darah : A/B/AB/O ……………………………………………..

Anda mungkin juga menyukai