DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BONGAS
Jln. Raya Gebang-Mampang Margamulya Kec.Bongas Kab. Indramayu
e-mail : puskesmasbongas@yahoo.com HP : 085315229191 kode pos 45255
Yang bertanda tangan di bawah ini Dokter UPTD Puskesmas Bongas menerangkan dengan
sesungguhnya mengingat sumpah waktu menerima jabatan, bahwa :
Nama : ………………………………………………………………………………………………………………..
Umur : ………………………………………………………………………………………………………………..
Alamat : ………………………………………………………………………………………………………………..
Pekerjaan : Pelajar