Anda di halaman 1dari 2

PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK BARAT

DINAS KESEHATAN
UPT BLUD PUSKESMAS PENIMBUNG
Jln. Raya Lilir - Desa Mekarsari Kec. Gunungsari Kab. Lombok Barat
Kode Pos : 83351

SURAT KETERANGAN SEHAT


Nomor :
/P.Pnb/
/ 2016
Yang bertanda tangan di bawah ini Dokter Puskesmas Penimbung ,
dengan ini menerangkan dengan sebenarnya bahwa :
Nama
:
Umur / Tanggal Lahir
:
Jenis Kelamin
:
Pekerjaan
:
Alamat
:
Berdasarkan hasil pemeriksaan pada tanggal .
bahwa yang bersangkutan dalam keadaan : SEHAT Surat Keterangan ini
dipergunakan untuk keperluan

.
Demikian Surat Keterangan ini dibuat agar dapat dipergunakan
sebagai mana mestinya.
Tinggi Badan
:
cm
Berat Badan
:
kg
Tekanan Darah
:
mmHg
Golongan Darah :
Visus OD/OS
:
Penimbung,
/
/2016
Dokter Puskesmas Penimbung

(_____
NIP.

______

PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK BARAT


DINAS KESEHATAN
UPT BLUD PUSKESMAS PENIMBUNG
Jln. Raya Lilir - Desa Mekarsari Kec. Gunungsari Kab. Lombok Barat
Kode Pos : 83351

SURAT KETERANGAN SEHAT


Nomor :
/P.Pnb/
/ 2016
Yang bertanda tangan di bawah ini Dokter Puskesmas Penimbung ,
dengan ini menerangkan dengan sebenarnya bahwa :
Nama
:
Umur / Tanggal Lahir
:
Jenis Kelamin
:
Pekerjaan
:
Alamat
:
Berdasarkan hasil pemeriksaan pada tanggal .
bahwa yang bersangkutan dalam keadaan : SEHAT Surat Keterangan ini
dipergunakan untuk keperluan

.
Demikian Surat Keterangan ini dibuat agar dapat dipergunakan
sebagai mana mestinya.
Tinggi Badan
:
cm
Berat Badan
:
kg
Tekanan Darah
:
mmHg
Golongan Darah :
Visus OD/OS
:
Penimbung,
/
/2016
Dokter Puskesmas Penimbung

(_____

______

NIP.

Anda mungkin juga menyukai