PEMERINTAH KABUPATEN MERANGIN

PUSKESMAS PAMENANG
KELURAHAN PAMENANG KECAMATAN PAMENANG
JL. KESEHATAN

TELP. 0746.331064

KODE POS : 37357

SURAT KETERANGAN SAKIT

Nomor : 445 /

/ PKM / 2016

Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter Puskesmas Pamenang menerangkan dengan
sesungguhnya bahwa :
Nama

Umur

Pekerjaan

Alamat

Berdasarkan pemeriksaan yang dilakukan pada hari .... tanggal

di Puskesmas Pamenang yang bersangkutan dinyatakan SAKIT dan perlu istirahat selama .
( ... ) hari terhitung mulai tanggal s/d ..
Demikianlah Surat Keterangan Sakit ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

Pamenang, .2016
Yang menerangkan

(..)
NIP.

PEMERINTAH KABUPATEN MERANGIN

PUSKESMAS PAMENANG
KELURAHAN PAMENANG KECAMATAN PAMENANG
JL. KESEHATAN

TELP. 0746.331064

KODE POS : 37357

SURAT KETERANGAN DI RAWAT

NOMOR:

/ PUSKESMAS / 2016

Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter Puskesmas Pamenang Kecamatan Pamenang
Kabupaten Merangin dengan ini menerangkan bahwa :
Nama

Umur

Jenis Kelamin

Pekerjaan

Alamat

Menyatakan bahwa yang tersebut diatas benar-benar dirawat di Puskesmas Pamenang, mulai
tanggal , dengan Diagnosa
Demikianlah keterangan ini agar dapat dipergunakan dengan semestinya.

Pamenang, . 2016
Yang Menerangkan

(...)
Nip.