PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG TENGAH

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SIMBARWARINGIN
Jl. Raya Simbarwaringin Kec. Trimurjo Kab, Lam-Teng
No. HP: 081369435684 Email : pkm.simbarwaringin@gmail.com
LAMPUNG TENGAH
34172

SURAT KETERANGAN CUTI BERSALIN

Nomor : /SBW/ /2018

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala UPT Puskesmas Simbarwaringin Kecamatan
Trimurjo menerangkan bahwa :
Nama :……………………………………..
NIP :……………………………………..
Umur :……………………………………..
Pekerjaan :……………………………………..
Alamat :……………………………………..

Berdasarkan pemeriksaan kami Ibu tersebut diatas dalam keadaan hamil dan di perkirakan akan
melahirkan pada tanggal :…………….20… sehingga perlu mendapatkan cuti bersalin selama
……(.…….) bulan mulai dari tanggal :……….… …...20…. s/d tanggal…..… .……….20....
Demikianlah surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya dan dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Simbarwaringin,……………………………
Dokter UPT Puskesmas Simbarwaringin

………………………………...
NIP/SIP