PEMERINTAH KABUPATEN JAYAPURA

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SADUYAP
KABUPATEN JAYAPURA, PROVINSI PAPUA
Kampung Bangai Distrik Gresi Selatan
E-mail : saduyappuskesmas@gmail.com

SURAT PERSETUJUAN / PENOLAKAN TINDAKAN MEDIS

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ………………………………………………………......................................
Jenis Kelamin : …………………………………………………………………………………
Umur / Tanggal Lahir : ………………………………………………………………………………...
Alamat : …………………………………………………………………………………
Telepon : …………………………………………………………………………………

Menyatakan dengansesungguhnya dari saya sendiri/*sebagai Orang Tua/*suami/*anak/*wali/*dari :

Nama : ………………………………………………………......................................
Jenis Kelamin L/P : …………………………………………………………………………………
Umur / Tanggal Lahir : ………………………………………………………………………………...
Alamat : …………………………………………………………………………………
Telepon : …………………………………………………………………………………

Dengan ini menyatakan SETUJU / MENOLAK untuk dilakukan tindakan medis

Berupa …………………………………………………………………………………….............................

Dari penjelasan yang telah diberikan, saya mengerti segala hal yang berhubungan dengan penyakit
tersebut, serta tindakan medis yang akan dilakukan dan kemungkinan paska tindakan yang dapat terjadi
sesuai penjelasan yang diberikan

Gresel, ……………………………….....

Petugas / Tim Medis Yang Membuat Pernyataan

(……………………………………) (…………………………………….)

*Coret yang tidak perlu