PEMERINTAH KABUPATEN BANYUWANGI

DINAS KESEHATAN
UPTD. PUSKESMAS KARANGSARI
Jalan Parijatah Nomor 43 Karangsari, Sempu 68464
Telp.(0333)-846811
email: pkmkarangsari@yahoo.co.id
BANYUWANGI

PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIS

Saya yang bertanda tangan dibawah33)-410676
ini :
Nama :
email: puskesmas_kertosari@yahoo.com
Umur/kelamin : . tahun, laki-laki/perempuan.
Alamat : ...
wordpress: pkmkertosaribwi.wordpress.com
Bukti diri/KTP
Setelah mendapatkan penjelasan dari tim medis dengan ini menyatakan dengan
sesungguhnya telah memberikan PERSETUJUAN untuk dilakukan tindakan medis
berupa
**..
Terhadap diri saya sendiri */istri/suami*/anak*/ayah*/ibu saya*, dengan
Nama :
Umur/kelamin :
Alamat :

Dirawat di :
Bukti diri/KTP :
Nomor rekam medis :
Yang tujuan, sifat dan perlunya tindakan medis tersebut diatas, serta resiko yang dapat
ditimbulkannya telah cukup dijelaskan oleh Dokter/Petugas Puskesmas* dan telah
saya mengerti sepenuhnya.
Demikian pernyataan persetujuan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa
paksaan.
...............tgl ...............tgl............... tgl
Tanda tangan Tanda tangan Yang membuat pernyataan
Saksi-saksi Dokter/Petugas Puskesmas Tanda tangan

1.

(..) (..) (..)

Nama jelas Nama jelas Nama jelas

2.

(..)
Nama jelas

** Isi dengan jenis tindakan medis yang akan dilakukan

Lingkarari dan coret yang lain
 PEMERINTAH KABUPATEN BANYUWANGI
DINAS KESEHATAN
UPTD. PUSKESMAS KARANGSARI
Jalan Parijatah Nomor 43 Karangsari, Sempu 68464
Telp.(0333)-846811
email: pkmkarangsari@yahoo.co.id
BANYUWANGI

PENOLAKAN TINDAKAN MEDIS

Saya yang bertanda tangan dibawah ini33)-410676
:
Nama email: puskesmas_kertosari@yahoo.com
:
Umur/kelamin : . tahun, laki-laki/perempuan.
Alamat : ...
wordpress: pkmkertosaribwi.wordpress.com
Bukti diri/KTP
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya telah menyatakan PENOLAKAN untuk
dilakukan tindakan medis berupa
**..
Terhadap diri saya sendiri */istri/suami*/anak*/ayah*/ibu saya*, dengan
Nama :
Umur/kelamin :
Alamat :

Dirawat di :
Bukti diri/KTP :
Nomor rekam medis :
Saya juga telah menyatakan dengan sesungguhnya dengan tanpa paksaan bahwa
saya:
a. Telah diberikan informasi dan penjelasan serta peringatan akan bahaya, resiko
serta kemungkinan-kemungkinan yang timbul apabila tidak dilakukan tindakan
medis berupa
**...
b. Telah saya pahami sepenuhnya informasi dan penjelasan yang diberikan
dokter.
c. Atas tanggung jawab dan resiko saya sendiri tetap menolak untuk dilakukan
tindakan medis yang dianjurkan dokter.
...............tgl ...............tgl............... tgl
Tanda tangan Tanda tangan Yang membuat pernyataan
Saksi-saksi Dokter/Petugas Puskesmas Tanda tangan

1.

(..) (..) (..)

Nama jelas Nama jelas Nama jelas

2.

(..)
Nama jelas

** Isi dengan jenis tindakan medis yang akan dilakukan

Lingkarari dan coret yang lain