RUMAH SAKIT UMUM SUMEKAR

Jl. Arya Wiraraja No. 99 Lingkar Timur – 69417

Telp.(0328) 6769930 Fax. 6769930
SUMENEP

SURAT KETERANGAN RAWAT INAP

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama :
Tanggal Lahir / Umur :
Alamat :
Diagnosa Masuk :
No. Register :
MRS tanggal : ……………. / …………..2019 jam: …………….WIB

Telah dirawat di RSU Sumekar Sumenep

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sumenep,………………………………
Dokter yang merawat,

( )
………………………………………………………………………………………………………