Anda di halaman 1dari 1

DINAS KESEHATAN KABUPATEN MUARA ENIM

PUSKESMAS SUKARAMI

Jl.Harapan Desa Sukarami Kecamatan Sungai Rotan

SURAT KETERANGAN SAKIT

NOMOR : /PKM-SKM/ /2016

Saya yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan bahwa :

Nama :

Umur :
Jenis kelamin :

Pekerjaan :

Alamat :

Berdasarkan hasil pemeriksaan pada hari : .................... tanggal .....................

Bahwa yang bersangkutan dinyatakan SAKIT dan memerlukan istirahat selama

...........................s/d..........................

Demikianlah surat keterangan ini dibuat untuk dapat digunakan seperlunya.

Sukarami, 2016

Pemeriksa :

.................................................

Anda mungkin juga menyukai