Yang bertanda tangan dibawah ini Yang bertanda tangan dibawah ini
......................................................................... .........................................................................
Hasil pemeriksaan kesehatan yang namanya tersebut diatas, Hasil pemeriksaan kesehatan yang namanya tersebut diatas,
perlu mendapatkan istirahat ………………... ( ………… ) perlu mendapatkan istirahat ………………... ( ………… )
………………….. hari dari tanggal …………………… s/d ………………….. hari dari tanggal …………………… s/d
Demikian surat ini kami buat untuk dapat dipergunakan. Demikian surat ini kami buat untuk dapat dipergunakan.
Nama : .........................................................................
Umur : .........................................................................
Pekerjaan : .........................................................................
Alamat : .........................................................................
.........................................................................
tanggal ………………………... 20 ….
Tabanan, ……………………………. 20 ….
Dokter ……………………………………