Anda di halaman 1dari 2

KLINIK WIJAYA KUSUMA KLINIK WIJAYA KUSUMA

PERAKTEK DOKTER 24 JAM PERAKTEK DOKTER 24 JAM


Jl.Glogor carik Raya No. 16 Jl.Glogor carik Raya No. 16
Tabanan Tabanan

SURAT KETERANGAN SAKIT SURAT KETERANGAN SAKIT

Yang bertanda tangan dibawah ini Yang bertanda tangan dibawah ini

Nama : ......................................................................... Nama : .........................................................................

Umur : ......................................................................... Umur : .........................................................................

Pekerjaan : ......................................................................... Pekerjaan : .........................................................................

Alamat : ......................................................................... Alamat : .........................................................................

......................................................................... .........................................................................

Hasil pemeriksaan kesehatan yang namanya tersebut diatas, Hasil pemeriksaan kesehatan yang namanya tersebut diatas,

perlu mendapatkan istirahat ………………... ( ………… ) perlu mendapatkan istirahat ………………... ( ………… )

………………….. hari dari tanggal …………………… s/d ………………….. hari dari tanggal …………………… s/d

tanggal ………………………... 20 …. tanggal ………………………... 20 ….

Demikian surat ini kami buat untuk dapat dipergunakan. Demikian surat ini kami buat untuk dapat dipergunakan.

Tabanan, ……………………………. 20 …. Tabanan, ……………………………. 20 ….

Dokter …………………………………… Dokter ……………………………………


KLINIK WIJAYA KUSUMA
PERAKTEK DOKTER 24 JAM
Jl.glogor carik Raya No. 16
Tabanan

SURAT KETERANGAN SAKIT

Yang bertanda tangan dibawah ini

Nama : .........................................................................

Umur : .........................................................................

Pekerjaan : .........................................................................

Alamat : .........................................................................

.........................................................................

Hasil pemeriksaan kesehatan yang namanya tersebut diatas,

perlu mendapatkan istirahat ………………... ( ………… )

………………….. hari dari tanggal …………………… s/d

tanggal ………………………... 20 ….

Demikian surat ini kami buat untuk dapat dipergunakan.

Tabanan, ……………………………. 20 ….

Dokter ……………………………………