FORMULIR PENDAFTARAN ANGGOTA

ASOSIASI PEMASOK ENERGI DAN BATUBARA INDONESIA

Nama Perusahaan

: ................................................................................................

Tanggal Menjadi Angggota

: .............................................................................................................................................................................

Nama Pimpinan Perusahaan

: ................................................................................................

Alamat Lengkap Perusahaan

: ................................................................................................
..........................................................................................................................

No. telp / No. fax

: .................................../..............................................................................

Website

: ...............................................................................................................................................................................

(beri tanda X pada salah satu kotak)

Status Permodalan

: Nasional

Asing

Contact Person

: 1...... jabatan................. email :............................................

2..... jabatan.................. email :...........................................

Status Perusahaan

: PMDN

PMA

Joint Venture

BUMN/BUMD

Koperasi/UKM

Akte Pendirian Perusahaan

: ................................................................................................

SIUP (Nomor/Tanggal)

: ................................................................................................

Tanda Daftar Perusahaan (TDP)

: ...........................................................................................

Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP)

: ...................................................................................

SIUJP (Nomor/Tanggal)

: ................................................................................

Surat Keterangan Terdaftar SKT (Nomor/Tanggal)

Domisili Kegiatan Usaha

: Pusat

: .............................................................................................................................
di ................................................................................................................................

Cabang/Perwakilan

di ............................................................................................
di ...........................................................................................
di ...........................................................................................
di ...........................................................................................
di ....................................................................................

FORMULIR PENDAFTARAN ANGGOTA

ASOSIASI PEMASOK ENERGI DAN BATUBARA INDONESIA
Jenis usaha / line of business (sesuai Permen No. 28 Tahun 2009 Tentang Penyelenggaraan Usaha Jasa
Pertambangan Minerba)
(beri tanda X pada salah satu kotak)
A. Usaha Jasa Pertambangan Inti:
a. Konsultasi, perencanaan, pelaksanaan dan pengujian peralatan bidang:
Penyelidikan Umum.
Eksplorasi, mencakup Manajemen Eksplorasi, Penentuan posisi, Pemetaan, Geologi dan Geofisika, Geo
Kimia, Survei Bawah Permukaan, Geoteknik, Pemboran dan percontohan Eksplorasi.
Studi Kelayakan, mencakup AMDAL, Penyusunan studi kelayakan.
Konstruksi Pertambangan, mencakup Tambang bawah tanah, Tambang terbuka, Tambang bawah air,
Komisioning tambang, Penyemenan tambang bawah tanah, Ventilasi tambang, Pengelolaan dan pemurnian,
Jalan tambang, Gudang bahan peledak.
Pengangkutan, mencakup penggunaan Truk, Lori, Belt Conveyor, Tongkang, Pipa.
Lingkungan Pertambangan, mencakup Pengelolaan air tambang, Audit lingkungan pertambangan,
Pengendalian erosi.
Pasca tambang dan Reklamasi, mencakup Reklamasi, Penutupan tambang, Penyiapan dan penataan lahan,
Pembibitan, Hydroseeding, Penanaman, Perawatan.
Keselamatan dan Kesehatan Kerja (K3), mencakup Pemeriksaan dan Pengujian Teknik, Audit K3
Pertambangan, Pelatihan K3.
B. Usaha Jasa Pertambangan Non Inti (selain bidang usaha jasa pertambangan di atas):
Lain-lain (sebutkan) : ................................................................................................................................................................................
C. Jasa-Jasa yang diberikan ASPEBINDO, pilih beberapa sesuai kebutuhan :
Konsultasi dan Manajemen
Pembiayaan, Keuangan dan Perbankan
Networking dan Pasar
Survey Geologis dan Desain Tambang
Kontraktor dan Penyediaan Alat Produksi
Logistik, Transportasi dan Trucking
Pendampingan Hukum dan Keamanan

Data karyawan/ ketenagakerjaan :

No.

Tenaga Kerja

Provinsi/Kabupaten/Kota

Lokal
(Orang)

Nasional
(Orang)

Asing
(Orang)

Total
(Orang)

1.
2.
3.

Kantor Pusat
Kantor Cabang
Lapangan (Site)
A .
B .
C
dst
Jumlah
Diisi oleh

: Jabatan ...............................................

Tanggal pengisian

:....................................................................

FORMULIR PENDAFTARAN ANGGOTA

ASOSIASI PEMASOK ENERGI DAN BATUBARA INDONESIA

Uang Pangkal & Iuran Anggota ASPEBINDO

(Berdasarkan SK No. 001/SK/DPP-ASPEBINDO/VIII/2011 tgl. 03 Agustus 2011)
Besar uang pangkal dan iuran ditentukan sebagai berikut :

Uang pangkal sebesar

Rp. 10.000.000,-

Iuran anggota sebesar

Rp. 1.000.000,- / bulan

Sumbangan Sukarela sebesar

(bersifat sekali saja)

) * disesuaikan kebijakan perusahaan

Cara pembayaran dilakukan sekaligus satu tahun pada setiap akhir tahun.
Pembayaran ditransfer langsung ke rekening ASPEBINDO dengan mencantumkan nama perusahaan pembayar.
Formulir dan copy bukti transfer pembayaran di fax kembali ke Sekretariat ASPEBINDO via no. 021 72797049
(UP: Sisca).

Rekening ASPEBINDO
No. A.C. : 070-000-633-0851 a/n : ASPEBINDO
Bank Mandiri Cab. Gedung Patrajasa
Jakarta

Jakarta, .................................., 201.