SURAT KETERANGAN DOKTER

Yang bertanda tangan dibawah ini : dr. .....................................................................................

dokter pada Rumah Sakit Wisma Prashanti, atas Sumpah Jabatan, menerangkan dengan sebenarnya :

Nama :

No. Kartu Peserta :

Umur/Jenis Kelamin :

Diagnosa :

Memang benar pasien tersebut telah menggunakan obat...........................................................,

sehingga harus diberikan terapi................................................................
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya, terima kasih.

Tabanan,.......................................

(....................................................)

Catatan :