Hal : Permohonan Pembaharuan Kutipan Jakarta, ....................................

Akta ................................................

Kepada
Yth Kepala Unit Pelayanan
Administrasi Kependudukan
Jl. Letjen S. Parman No. 7
di
Jakarta

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ...........................................................................................
Tempat/ Tanggal Lahir : ...........................................................................................
Pekerjaan : ...........................................................................................
Kewarganegaraan : ...........................................................................................
Alamat : ...........................................................................................
...........................................................................................

Dengan ini memohon untuk dapat diterbitkan kembali Kutipan Akta .......................................
....................................................... Nomor ............................................................................atas nama
.............................................................................................................................. yang dikeluarkan oleh
............................................................................................................................................ pada tanggal
............................... (sesuai kutipan ........................................................................ asli terlampir).
Adapun alasan permohonan pembaharuan Kuitpan Akta ..................................................... ini
Dikarenakan .............................................................................................................................................
............................................................................................................................ .
Demikian permohonan ini Saya sampaikan, apabila data dan informasi yang saya sampaikan
tidak benar, maka Saya bersedia dikenakan sanksi dan dituntut sesuai ketentuan hukum yang berlaku.
Atas perhatian dan kerjasamanya, saya ucapkan terima kasih.

Jakarta, ....................................
Yang Menyatakan,

Materai cukup

...................................................