Anda di halaman 1dari 1

RUMAH SAKIT ISLAM JOMBANG

Jl. Brigjen Kretarto 22 A (0321) 860074 – 868972 RUMAH SAKIT ISLAM JOMBANG
JOMBANG
Jl. Brigjen Kretarto 22 A (0321) 860074 – 868972
SURAT KETENGAN SAKIT / ISTIRAHAT JOMBANG

SURAT KETENGAN SAKIT / ISTIRAHAT


Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan bahwa :
Nama : ..................................................................................................
Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan bahwa :
Umur : ..................................................................................................
Nama : ..................................................................................................
Alamat : ..................................................................................................
Umur : ..................................................................................................
..................................................................................................
Alamat : ..................................................................................................
Pekerjaan : ..................................................................................................
..................................................................................................
..................................................................................................
Pekerjaan : ..................................................................................................
Pada pemeriksaan tanggal.......................... Dalam keadaan sakit dan perlu
..................................................................................................
istirahat selama ........ (....................) Hari mulai tanggal ..............................
Pada pemeriksaan tanggal.......................... Dalam keadaan sakit dan perlu
Sampai dengan tanggal : ..................................
istirahat selama ........ (....................) Hari mulai tanggal ..............................
Sampai dengan tanggal : ..................................
Demikian Surat Ketrangan ini dibuat untuk dapat digunakan seperlunya

Demikian Surat Ketrangan ini dibuat untuk dapat digunakan seperlunya


Jombang,.......................................
.
Jombang,.......................................
.

.......................................................

.......................................................

Anda mungkin juga menyukai