KLINIK YADIKA CIBUBUR

Jl. Lap. Tembak No.9, RW.7, Pekayon,

Kec. Ps. Rebo, Kota Jakarta Timur,
Daerah Khusus Ibukota Jakarta 13710

SURAT KETERANGAN SAKIT

Yang bertandatangan dibawah ini, menerangkan bahwa:

Nama :
Umur :
Pekerjaan :
Pada tanggal:
sudah dilakukan pemeriksaan kesehatan dan orang di atas tersebut ternyata hasilnya

 Perlu istirahat karena sakit selama

( ) hari sejak
Tanggal s/d

Demikian kami buat untuk diketahui

Catatan: ……………............. Jakarta

……../……………./……………
……………………………... Dokter pemeriksa:
……………………………...