PEMERINTAH DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH TARAKAN

Jl. Kyai Caringin No. 7 Telp. 3503003 Fax. 3503412
JAKARTA PUSAT

SURAT KETERANGAN MEDIS

Yang bertanda tangan dibawah ini dr. Feryanto C. Nugroho Dokter RSUD Tarakan Jakarta
Pusat, menerangkan bahwa yang bernama :

Nama : Ny. Sekar Mirah

Umur : 24 Tahun
No. Rm : 01301379
JenisKelamin: Perempuan
Alamat: Petojo Selatan

Nama tersebut diatas benar dirawat diruangan Perawatan Anggrek RSUD Tarakan Jakarta
pusat pada
tanggal : 08 April 2017 s/d 13 April 2017
Meninggal : 13 April 2012 Jam 09.05 WIB

Demikian surat keterangan ini dibuat, atas permintaan keluarga yang bersangkutan Untuk
dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Jakarta, 20 April 2017

Dr. Feryanto C. Nugroho