KLINIK PRATAMA AGHA

Jl. KH. Ahmad Dahlan No.02 RT.005 RW.008 Kel. Rangkapan Jaya Baru
Kec. Pancoran Mas Kota Depok – Jawa Barat, 1643
Telp. 0852 7560 1002, 0812 1340 9309, e-mail: klinikaga01@gmail.com

SURAT KETERANGAN TIDAK BERTATO

Nomor : 001/ RD/SKTT/III/2023

Yang bertanda tangan di bawah ini, dr. Nora Putria,

menerangkan bahwa :
Nama : Andika Budiyanto Brahmana
Tanggal Lahir : Depok, 10-01-2004
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Jl. Caringin RT 007/004, Kel. Rangkapan Jaya,
Kec.PancoraMas, Depok
Setelah dilakukan pemeriksaan, maka benar yang tersebut
diatas kami nyatakan Bertato / Tidak Bertato.
Demikian surat pemeriksaan ini dibuat dengan sebenar-
benarnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Depok 04 Maret 2023

Yang memeriksa

dr. Nora Putria