KEMENTERIAN KETENAGAKERJAAN RI

DIREKTORAT JENDERAL PEMBINAAN PENGAWASAN KETENAGAKERJAAN DAN K3

Jalan JenderalGatot Subroto Kav. No. 51 Jakarta
Kotak Pos 4872 Jak. 12048 Telp. 5255733 Ps. 654 – Faks. (021) 5268045

PERSYARATAN PERMOHONAN DAN KETENTUAN PENUNJUKAN DOKTER

PEMERIKSA KESEHATAN TENAGA KERJA
(Permenaker No.02 tahun 1980)

I. Surat Permohonan (Penunjukan Baru) bermaterai Rp. 10000,-

Ditujukan kepada : Direktur Pengawasan Norma Keselamatan
dan Kesehatan Kerja, Ditjen Binwasnaker dan K3,
Kemnaker RI
Surat Permohonan tersebut dilengkapi syarat-syaratsbb :

01. Surat Penunjukan dari Pimpinan Perusahaan atau kepala

unit/instansi
02. Surat Pernyataan di atas materaiRp. 10000,-
03. Salinan Sertifikat Pelatihan Hyperkes dan Keselamatan
Kerja bagi Dokter Perusahaan yang dikeluarkan oleh
Kementerian Tenaga Kerja
04. Salinan Ijasah Dokter
05. Salinan Surat Tanda Registrasi Dokter yang masih berlaku
06. Salinan Surat Ijin Praktek yang masih berlaku
07. Pas foto berwarna ukuran 3X4 cm = 3 lembar

II. Surat Keputusan Penunjukan berlaku selama 3 (tiga) tahun.

III. Surat Permohonan(Perpanjangan Penunjukan) bermateraiRp. 10000,-

Harusdi ajukan 1 (satu) bulan sebelum berakhir masa berlaku Keputusan
Penunjukan dengan melampirkan :

01. Foto kopi Surat Keputusan Penunjukan yang akan berakhir masa
berlakunya.
02. Surat Izin Praktek yang masih berlaku.
03. Salinan Surat Tanda Registrasi Dokter
04. Pas foto berwarnaukuran 3X4 cm sebanyak 3 lembar.
05. Rekapitulasi hasil kegiatan sebagai Dokter Pemeriksa Kesehatan
Tenaga Kerja selama berlakunya Surat KeputusanPenunjukan
06. Bukti pendaftaran sebagai anggota Ikatan Dokter Kesehatan Kerja
Indonesia (IDKI) bila ada.
Tanggal dan Nomor : 23 Februari 2024 Nomor 039/EDR/SM/CRB/2024
Lampiran :
Perihal : Permohonan untuk menjadi Dokter Pemeriksa
Kesehatan Tenaga Kerja

Kepada Yth :
Dirjen. Pembinaan Pengawasan Ketenagakerjaan& K3
u.p. Direktur Pengawasan Norma Keselamatan dan Kesehatan Kerja
Kementerian Ketenagakerjaan RI.
di Jakarta
Jakarta

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr.Nenden Kartika Devi

Tempat/Tgl.lahir : Tasikmalaya, 13 November 1988
JenisKelamin : Perempuan
Alamatrumah : Jl. Taman Siswa No.106 Yogyakarta RT. 068
RW.022 Kelurahan Wirogunan Kecamatan
Mergangsan Kota Yogyakarta.
Alamat praktek : Jl.Dr Setiabudi No.10 Kesambi Cirebon
No. S.T.R : 3421100219138164
No. S.I.P : 253/IDI-CBG/KT-CRB/DUm/B/IX/2022
Bekerja di Perusahaan/Instansi : PT.Smitra Utama Diagnostik ( Smitra Klinik
Cabang Cirebon )
No Telpon/HP : 0811211303
Alamat Email : smitradokter@gmail.com
Dengan ini mengajukan permohonan untuk menjadi Dokter Pemeriksa Kesehatan Tenaga
Kerja, sesuai dengan Pasal 8 UU No 1 Tahun1970 jo.Permenaker No.02/1980 Tentang
Pemeriksaan Kesehatan Tenaga Kerja Dalam Penyelenggaraan Keselamatan Kerja.

Bersama ini dilampirkan persyaratan yang diperlukan sebagai berikut:

1. Surat Penunjukan dari Pimpinan Perusahaan/Instansi
2. Surat Pernyataan Sanggup Mematuhi Peraturan Perundangan.
3. Salinan Sertifikat Training Hiperkes/Kesehatan Kerja dari Kemnaker.
4. Salinan Ijasah Dokter.
5. Salinan Surat Tanda Registrasi (STR) Dokter.
6. SalinanSurat IjinPraktek (SIP) Dokter.
7. Pas foto ukuran 3x4 cm : 2 lembar.
8. Bukti keanggotaan dalam Perhimpunan Dokter Kesehatan Kerja Indonesia (IDKI) (bila
ada/jika perpanjangan).
Demikian surat permohonan ini kami sampaikan, atas perhatiannya diucapkan terimakasih.

Hormat Kami
Pemohon,

materai

( dr.Nenden Kartika Devi )

Tembusan Yth :
1. Kepala Dinas Tenaga Kerja Provinsi .....................
2. Pertinggal.
 SURAT PENUNJUKAN DOKTER PEMERIKSA
KESEHATAN TENAGA KERJA

Yang bertandatangan dibawah ini, kami atas nama Pimpinan Perusahaan/Instansi:

PT.Smitra Utama Diagnostik dengan ini menunjuk :

Nama : dr. Nenden Kartika Devi

Tempat / tanggal lahir : Tasikmalaya, 13 November 1988
Jenis kelamin : Perempuan
Alamat rumah : Jl. Taman Siswa No.106 Yogyakarta RT. 068
RW.022 Kelurahan Wirogunan Kecamatan
Mergangsan Kota Yogyakarta.
Alamat Praktik : Jl. Dr Setiabudi No. 10 Kesambi Kota
Bekerja pada perusahaan / Cirebon
instansi : Smitra Klinik Cabang Cirebon
No. STR dokter
No. SIP dokter : 3421100219138164
: 253/IDI-CBG/KT-CRB/DUm/B/IX/2022

Untuk menjadi Dokter Pemeriksa Kesehatan Tenaga Kerja di :

Nama Perusahaan : Smitra Klinik Cabang Cirebon

Bidang Usaha : Kesehatan
Alamat : Jl.Dr Setiabudi No.10 Kesambi Kota Cirebon

Demikian surat penunjukan ini dibuat untuk digunakan dalam proses penunjukan
sebagai Dokter Pemeriksa Kesehatan Tenaga Kerja sesuai peraturan
perundangan yang berlaku.

Cirebon, 23 Februari 2024

( ....................................)
 SURAT - PERNYATAAN

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : dr.Nenden Kartika Devi
Tempat/Tgl.lahir : Tasikmalaya, 13-11-1988
JenisKelamin : Perempuan
Alamatrumah : Jl.Taman Siswa 106 Rt/Rw 068/022 Yogyakarta
Alamatpraktek : Jl.Dr.Setiabudi No.10 Kesambi Cirebon
No. STR Dokter : 3421100219138164
No. SIP Dokter : 253/IDI-CBG/KT-CRB/DUm/B/IX/2022
Bekerja di Perusahaan/Instansi: PT.Smitra Utama Diagnostik ( Smitra Klinik Cabang
Cirebon

Menyatakan dengan sebenarnya akan mematuhi semua Ketentuan Peraturan Perundang-

undangan bidang Keselamatan dan Kesehatan Kerja serta sanggup dan bersedia mengikuti
petunjuk lebih lanjut dari Direktur Jenderal Penbinaan Pengawasan Ketenagakerjaan.
Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

Cirebon, 23 Februari 2024

Yang membuat pernyataan

Materai

( dr.Nenden Kartika Devi )