LAPORAN PERJANJIAN KERJASAMA

N NAMA PEMBERIAN CARA KETERANGAN NO TLP NOTE

O PERUSAHAAN POTONGAN PEMBAYARAN PENANGGUNG
JAWAB

1 Lab Harapan 15% Langsung Cash saat Setiap bulan Utami Rekap per 3 bulan sekali.Langsung
Sehat dipotong di depan ambil/antar disisihkan 5% 085889678612 diberikan ke analis diluar Lab Hs
sample untuk Fee Analis Mas Satya
nya 085724320995

2 Lab Harapan Harga Khusus sesuai Invoice 1 bulan Tidak ada fee Utami Lanjutan PKS dari bulan November
Sehat PKS Harga sesuai PKS 085889678612 2022.Peserta datang tidak dihari yang
Audiometri 90.000 Jumlah peserta Mas Satya sama.Lab Hs akan konfirmasi ke
Anti HbS 85.000 Audiometri dan 085724320995 smitra jika ada pemeriksaan
Anti Hbs 45 orang

3 PT.Andromeda - Invoice 1 bulan Harga sesuai MOU Pak Erwin Pemeriksaan diluar dari MOU,
263.810 085925366445 diterapkan harga Normal yang
sedang berlaku.
Ibu Lidia Diskon 20% untuk Karyawan PT
081220017686 Andromeda.
4 Lab RS.Sumber 20% Langsung Cash saat ambil Ibu Nini
kasih dipotong di depan sample 089626888230

5 Zr.Noviyanti Fee 20% Cash pasien Setiap bulan Zr.Novi Praktek mandiri
langsung dikeluarkan Fee 081214043392
datang ke klinik 20% untuk rujukan
/home servis Zr.Noviyanti

6 Dr.Raymond G Fee 25% Cash pasien Setiap bulan Dr.Raymond Praktek mandiri
Langsung ke dikeluarkan Fee 081320679545
klinik/home 25% untuk rujukan
servis REK BCA
3740624023

7 Mantri Johari Fee 25% Cash pasien Setiap bulan Mntri Johari Praktek mandiri
Langsung ke dikeluarkan Fee 085320704272
klinik/ home 25% untuk rujukan
servis

8 Fee 20 % Cash pasien Setiap bulan Dr. Unique Praktek mandiri

Dr. Unique Langsung ke dikeluarkan Fee 082115776965
Hardiyanti klinik/ home 20% untuk rujukan
 servis

9 Dr. Aulia Sakinata Fee 25% Cash pasien Setiap bulan Dr. Aulia Puskesmas kalitanjung
Langsung ke dikeluarkan Fee 08562949005
klinik/ home 25% untuk rujukan
servis

10 Lab Rs Medimas 25% Langsung Invoice 1 bulan Setiap bulan Mas Medi Analis Langsung diberikan ke analis diluar
dipotong di depan disisihkan 5% 089672913456 RS.Medimas
untuk Fee Analis
nya

11 Dr. Rytma Ryanthi Fee 20% Cash pasien Setiap bulan Dr.Rytma Praktek mandiri dan dokter di
Langsung ke dikeluarkan Fee Ryanthi PONPES Albahja Buyut
klinik/ home 20% untuk rujukan 081330055788
servis
12 Bdn.Retno , dr 20% Langsung Cash. Pasien Tidak ada fee Bdn Retno Klinik Umi Rahma
Wildan SPog dipotong oleh klinik Langsung ke 0818234585 Gang Kenanga no 6A Kesambi
Umi Rahma klinik/ petugas Cirebon
nakes yang ke
klinik Umi
Rahma untuk
 pengambilan
sample,tanpa
dikenakan biaya
Homeservis

13 RS.Budi Asta Fee 20% Cash. pasien Setiap bulan Ibu Saniah
Langsung ke dikeluarkan Fee 08382367233
klinik/ ambil 20% untuk rujukan
sample ke Rs
Budi Asta
14 LAB Labkesda 25% Langsung Cash. pasien Tidak ada Fee Ibu Eni Laboratorium Kesehatan daerah kota
dipotong oleh Langsung ke 08156405071 Cirebon
Labkesda untuk klinik/ ambil
rujukan sample sample ke Untuk hasil MCU diberikan ke Pak
( Tidak berlaku Legiman.
Labkesda.
untuk Lab yg di Untuk Pemeriksaan Viral load sample
rujuk ) diambil 2 tabung EDTA dgn masing
3cc.Running setiap hari Senin dan
Kamis.Janji hasil sesuaikan dgn
Pemeriksaan lain pengiriman sample.
Harga Khusus sesuai
PKS . Untuk Px CD4 sample diambil 3cc
-Audiometri 90.000 dalam 1 tabung EDTA.
 untuk pasien rutin Janji hasil sama dengan viraload.
-Audiometri 80.000
Untuk pasien MCU Sample dikirim dgn Nama INISIAL
-Spirometri 90.000 Pembayaran piutang ADA HASIL
-CD 4 300.000 Bayar. Penjamin : LABKESDA
- Anti HIV 319.000
Viral load 1951.000

15 Bidan Euis Fee 20 % Cash pasien Setiap bulan Bdn Euis Praktek mandiri
Langsung ke dikeluarkan Fee 082126188883
klinik/ home 20% untuk rujukan
servis / pos
sampling

16 Dr. Vinda Angelia Fee 20% Cash, pasien Setiap bulan Dr. Vinda Apotik Visa
G Langsung ke dikeluarkan Fee 082120120003 Klinik Sutomo
klinik/ home 20% untuk rujukan
servis
17 Dr.Kusdrajat,SpPD Fee 20% Cash.Pasien ke Setiap bulan Analis Mas Udin Rekap per 3 bulan sekali.Langsung
klinik/Hs disisihkan 5% 083823729333 diberikan ke analis diluar Lab Hs
untuk Fee Analis
nya
18 Erwin winata Fee 10 rb Cash.pasien ke Setiap bulan Pak Erwin Harga sesuai dengan yang
klinik smitra disisihkan 10 rb 085925366445 berlaku,tidak termasuk promo
dari setiap
transaksi yg diluar
MOU dengan
PT.Andromeda

19 Dr.Istihajar Fee 20% Cash.pasien ke Setiap bulan Dr.Istihajar Praktek di PKM Nelayan
klinik smitra dikeluarkan Fee 082240332025
20% untuk rujukan

20 Klinik BMS Fee 20% Cash.pasien ke Setiap bulan Mba Neni Lokasi Sumber.
klinik smitra dikeluarkan Fee 085320806500 Klinik bisa menerima BPJS,Tp tdk ada
20% untuk rujukan Lab

21 Dr.Wawan Fee 20 % Cash.pasien ke Setiap bulan Klinik Femina Klinik Femina Sutomo. Tidak
Hermawan,SPA klinik smitra dikeluarkan Fee 082138888470 dikenakan Cash Homeservis saat
Atau 20% untuk rujukan pengambilan sample ke klinik Femina
Pengambilan
sample petugas
nakes smitra ke
klinik Femina
22 Ibu Liyanawati Tidak ada Cash. Pasien Tidak ada Fee Ibu Liyanawati Harga Antigen 50.000
( Penyalur TKI ) Fee ,hanya langsung 089630001112 Harga PCR 270.000
pemberian harga datang ke Klinik
khusus

Cash.pasien ke Setiap bulan Klinik Femina Sutomo. Tidak

23 Dr.Dyah Fee 20% klinik smitra dikeluarkan Fee Klinik Femina dikenakan Cash Homeservis saat
Ayu ,SPOG Atau 20% untuk rujukan 082138888470 pengambilan sample ke klinik Femina
Pengambilan
sample petugas
nakes smitra ke
klinik Femina
24 Br.Wardoyo Fee 20% Cash. Pasien Setiap bulan Pak Wardoyo Kecomberan
langsung dikeluarkan Fee 08122211873
datang ke Klinik 20% untuk rujukan

25 Dr.Atikah ,spA Fee 20% Cash. Pasien Setiap bulan Dr.Atikah Setiap hasil Radiologi/Laboratorium
langsung dikeluarkan Fee 085228022570 diantar ke klinik kali tanjung
datang ke Klinik 20% untuk rujukan

26 Klinik Kali tanjung Potongan harga Cash.pasien ke Tidak ada fee Ibu Ane koor Setiap hasil Radiologi/Laboratorium
 20% klinik smitra Lab diantar ke klinik kali tanjung
Atau 085228147877
Pengambilan
sample petugas
nakes smitra ke
klinik
Kalitanjung

27 Br.Bayu Fee 20% Cash. Pasien Setiap bulan Mas Bayu Apotik Guntur Perum
langsung dikeluarkan Fee 081320231582
datang ke Klinik 20% untuk rujukan

28 Dr.Fuad Fee 20% Cash. Pasien Setiap bulan Apotik Guntur Perum
langsung dikeluarkan Fee Dr.Fuad
datang ke Klinik 20% untuk rujukan

29 Dr.Said Fahmi Fee 20% Cash. Pasien Setiap bulan Dr.Said Fahmi Apotik Kutagara
langsung dikeluarkan Fee 0818231727
datang ke 20% untuk rujukan
Klinik,atau home
servis

30 Br.Bambang Fee 20% Cash. Pasien Setiap bulan Br.Bambang Super Khitan Pemuda
 langsung dikeluarkan Fee 082115016178
datang ke 20% untuk rujukan
Klinik,atau home
servis

31 Bdn Ria Yulianti 25% Cash. Pasien Setiap bulan Bdn Ria Praktek mandiri
Triwahyuningsih langsung dikeluarkan Fee 085353603087 evakuasi
datang ke 25% untuk rujukan
Klinik,atau home
servis

32 Bdn. Nisya 20 % Cash. Pasien Setiap bulan Bdn Nisya Praktek mandiri
langsung dikeluarkan Fee 085353603087 evakuasi
datang ke 20% untuk rujukan
Klinik,atau home
servis
33 Bdn Hani 20 % Cash. Pasien Setiap bulan Bdn hani Praktek mandiri
langsung dikeluarkan Fee 08156408121 Bdn Euis
datang ke 20% untuk ruju
Klinik,atau home
servis

34 Bdn.Rita 20 % Cash. Pasien Setiap bulan Bdn Rita Praktek di klinik kali tanjung
 langsung dikeluarkan Fee 081312732257
datang ke 20% untuk ruju
Klinik,atau home
servis

35 Dr.Vania Avissa 20 % Cash. Pasien Setiap bulan Dr.Vania Pm di apotik Nusa Endah
Salsabilah langsung dikeluarkan Fee 085701643642
datang ke 20% untuk ruju
Klinik,atau home
servis
36 Dr Fuad 20 % Cash. Pasien Setiap bulan Dr.Fuad Apotik Guntur perumnas
langsung dikeluarkan Fee 082215345456
datang ke 20% untuk ruju
Klinik,atau home
servis

37 Bdn. Istiqomah 20 % Cash. Pasien Setiap bulan Bdn.Istiqomah Klinik melati suci
langsung dikeluarkan Fee 081320250885 Kesambi
datang ke 20% untuk ruju
Klinik,atau home
servis

38 Br.Imam Nurhadi 20 % Cash. Pasien Setiap bulan Br. Imam Klinik Femina
 langsung dikeluarkan Fee Nurhadi
datang ke 20% untuk ruju
Klinik,atau home
servis

39 Dr.Yoga Rubianto 20 % Cash. Pasien Setiap bulan Dr.Yoga R PKM Gunung sari
langsung dikeluarkan Fee 085320209449
datang ke 20% untuk ruju
Klinik,atau home
servis
40 Dr.Wiriadi Santoso 20 % Cash. Pasien Setiap bulan Asisten mba juju Apotik Sentosa
langsung dikeluarkan Fee 081321514060
datang ke 20% untuk rujukan
Klinik,atau home
servis
41 PT.Lestari Alam 15% Cash. Pasien Setiap bulan Mulyaningsih Hasil Radiologi diambil oleh ibu
langsung dikeluarkan Fee 082133331890 pintasih / pak budi
datang ke Klinik 15% untuk rujukan

Harga MOU
Rontgen thorax
239.000
Note : - Setiap Rujukan dari Lab,Klinik,atau RS hasil dikirim hanya lewat PDF,kecuali Audiometri dan Spirometri

-Kuitansi setiap transaksi dari Lab,Klinik atau Rs harap langsung diantarkan

-Invoice segera dibuat diakhir bulan dan follow up pembayaranya

-Setiap kurir yang mengantar invoice harap membawa buku sebagai dokumentasi (Nama dan no Hp harap ditulis)

- Fee setiap perujuk diakumulasikan dan disetorkan ke bagian keuangan di akhir bulan

- Fee perujuk akan dibayarkan di tanggal 10 setiap bulannya

- Setiap harga yang sudah tertera di PKS tidak ada tambahan administrasi

- Setiap pasien Rujukan Dokter/Bidan/ Perawat tidak diberikan diskon yang berlaku.Harga sesuai tarif umum.

- Utk Klinik / Lab lain yang sdh bekerjasama dan yang dekat dengan Smitra (masih wilayah kesambi ) jika ada pengambilan
sample on site tidak dikenakan biaya homeservis

Contoh : Klinik Femina, Harapan sehat, Klinik Sutomo

- Untuk setiap Rujukan Lab dari dokter/rekanan yang mengambil paket Mcu tidak dikeluarkan fee utk dokter/rekanannya